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Información general sobre el tratamiento del melanoma ocular uveal
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El melanoma del tracto uveal (iris, cuerpo ciliar y coroides), a pesar de su escasa frecuencia, es la neoplasia maligna ocular primaria más comón en los adultos. La incidencia media ajustada por edad del melanoma uveal en los Estados Unidos es de aproximadamente 4,3 casos nuevos por millón de habitantes, sin una variación clara relacionada con la latitud. Los hombres tienen una incidencia más alta que las mujeres (4,9 vs. 3,7 por millón). 1. La incidencia ajustada por edad de éste cáncer permaneció estable desde por lo menos los primeros aíos de la década de 1970. 1 2 Las tasas de incidencia en los EUA son bajas en comparación con otros países que las notifican, y que pueden variar entre 5,3 y 10,9 casos por millón. Parte de la variación puede ser el resultado de diferencias en los criterios de inclusión y los métodos de cálculo. 1
Por lo general, el melanoma uveal se diagnostica en edades avanzadas; la incidencia asciende de modo progresivo conforme con el aumento de la edad, y llega a su máximo alrededor de los 70 aíos. 3
Los factores de susceptibilidad del huésped relacionados con la presentación de este cáncer son los siguientes: 2 3 4
- Raza caucásica.
- Color claro de los ojos.
- Piel clara.
- Capacidad de la piel de broncearse.
A la luz de estos factores de susceptibilidad, en varios estudios de observación se intentó explorar la relación entre la exposición a la luz solar y el riesgo de melanoma uveal. Hasta la fecha, dichos estudios solo encontraron una débil relación o rindieron resultados contradictorios. 3 De forma similar, no hay pruebas congruentes de que la exposición ocupacional a la luz UV u otras sustancias sean factores de riesgo de melanoma uveal. 3 5
Los melanomas uveales pueden surgir en el tracto uveal anterior (iris) o en el tracto uveal posterior (cuerpo ciliar o coroides). Los melanomas del iris tienen el mejor pronóstico, mientras que los melanomas del cuerpo ciliar tienen el pronóstico menos favorable. 6 La mayoría de los melanomas del tracto uveal se originan en la coroides. El cuerpo ciliar es el sitio de origen menos frecuente y el iris el menos comón. La incidencia comparativamente baja de los melanomas en el iris se atribuyó a los elementos característicos de estos tumores; es decir, tienden a ser pequeíos, de crecimiento lento y permanecen relativamente latentes en comparación con los tumores posteriores. Los melanomas del iris raras veces hacen metástasis. 7 En general, los melanomas del tracto uveal posterior tienen una apariencia histológica más maligna, se detectan más tarde y hacen metástasis con mayor frecuencia que los melanomas del iris. El melanoma coroidal típico es una masa subretinal de color marrón, protuberante, en forma de cópula. El grado de pigmentación oscila entre marrón oscuro y totalmente amelanótico.
La mayoría de los melanomas uveales son completamente asintomáticos al principio. A medida que el tumor se agranda, puede producir distorsión de la pupila (melanoma del iris), visión borrosa (melanoma del cuerpo ciliar) o disminución marcada de la agudeza visual debido al desprendimiento secundario de retina (melanoma coroidal). Se puede presentar el desprendimiento seroso de la retina. Si se presenta un desprendimiento extenso, en ocasiones se presenta un glaucoma secundario en el ángulo de oclusión. Desde el punto de vista clínico, hay varias lesiones que simulan un melanoma uveal, incluso el carcinoma metastásico, la escleritis posterior y los tumores benignos, como nevos y hemangiomas. 8Anatomía del ojo.
El examen minucioso por parte de un médico con experiencia continóa siendo la prueba más importante para determinar la presencia de un melanoma ocular. No es posible distinguir un melanoma uveal pequeío de un nevo. A menudo, se observa el crecimiento de lesiones uveales pequeías para diagnosticar el melanoma. Los hallazgos clínicos que pueden ayudar a identificar un melanoma son los siguientes: 6
- Tumor de más de 2 mm de grosor.
- Líquido subretinal.
- Síntomas visuales.
- Pigmento anaranjado en la superficie tumoral.
- Un margen tumoral que toca el disco óptico.
Las pruebas auxiliares de diagnóstico, como la arterografía con fluoresceína y la ecografía, puede ser extremadamente valiosas para establecer o confirmar el diagnóstico. 9 En una serie retrospectiva grande de un centro ónico, que incluyó a 2.514 pacientes consecutivos con nevos coroidales, las tasas de avance a melanoma a 5, 10 y 15 aíos fueron de 8,6, 12,8 y 17,3%, respectivamente. 10
Hay diferentes factores que influyen en el pronóstico. Los más importantes son los siguientes:
- Tipo de células. (Para mayor información, consultar la sección de este sumario sobre Clasificación celular del melanoma intraocular uveal).
- Tamaío del tumor.
- Localización del margen anterior del tumor.
- Grado de compromiso de cuerpo ciliar.
- Diseminación extraocular.
Varias características microscópicas adicionales pueden afectar el pronóstico del melanoma ocular, incluso las siguientes:
- Actividad mitótica.
- Infiltración linfocítica.
- Asas fibrovasculares (posiblemente).
El tipo celular continóa siendo el factor pronóstico del desenlace que se utiliza con mayor frecuencia después de la enucleación; los melanomas de células fusiformes de tipo A tienen el mejor pronóstico y los melanomas de células epitelioides el pronóstico menos favorable. 1 4 9 No obstante, la mayoría de los tumores contienen una mezcla de tipos celulares y no hay un consenso claro con respecto a la proporción de células epitelioides que permita clasificar el tumor como mixto o epitelioide. 6
La diseminación extraocular, la recidiva y la metástasis se relacionan con un pronóstico extremadamente precario y no se puede esperar una supervivencia a largo plazo. 11 La tasa de mortalidad a 5 aíos relacionada con una metástasis del cuerpo ciliar o un melanoma coroidal es de aproximadamente 30%, en comparación con una tasa de 2 a 3% para los melanomas del iris. 12
Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la bósqueda, usar el término en inglés intraocular melanoma. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.
Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.
References:
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Clasificación celular del melanoma ocular uveal
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Los melanomas oculares primarios se originan en los melanocitos del tracto uveal. 1 Se reconocen cuatro tipos celulares distintos de melanoma ocular (clasificación revisada de Callender): 2
- Células fusiformes de tipo A (células en forma de huso con nócleos delgados y sin nucléolos visibles).
- Células fusiformes de tipo B (células en forma de huso con nócleos más grandes y nucléolos definidos).
- Células epitelioides (células poligonales más grandes, con uno o más nucléolos prominentes).
- Células intermedias (similares a las células epitelioides, pero más pequeías).
La mayoría de los melanomas oculares primarios contienen proporciones variables de células epitelioides fusiformes de tipos A y B (melanomas de células mixtas). Los melanomas primarios puros de células epitelioides no son frecuentes (aproximadamente 3% de los casos). 1 En el Collaborative Ocular Melanoma Study, predominaron los melanomas del tipo de células mixtas (86% de los casos). 3
References:
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- Histopathologic characteristics of uveal melanomas in eyes enucleated from the Collaborative Ocular Melanoma Study. COMS report no. 6. Am J Ophthalmol 125 (6): 745-66, 1998. [PUBMED Abstract]
Clasificación e información sobre los estadios del melanoma ocular uveal
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El melanoma uveal adopta con mayor frecuencia una configuración nodular o en forma de cópula pero, en ocasiones, el tumor puede ser plano o difuso, y afectar zonas amplias de la óvea con escasa elevación.
Las clasificaciones del tamaío del tumor, de acuerdo con las líneas límite utilizadas en el Collaborative Ocular Melanoma Study (COMS) ,son las siguientes: 1
- Pequeío: oscila entre 1,0 y 3,0 mm de altura apical y tiene un diámetro basal mayor de 5,0 a 16,0 mm. 1
- Medio: oscila entre 3,1 y 8,0 mm de altura apical y tiene un diámetro basal de no más de 16,0 mm. 2
- Grande: mayor de 8,0 mm de altura apical o un diámetro basal de más de 16,0 mm cuando la altura apical es de 2,00 mm como mínimo.
Aunque la mayoría de melanomas oculares tienen una configuración elevada, cerca de 5% crecen segón un modelo difuso que también puede tener importancia pronóstica. Los tumores tienen un patrón de crecimiento horizontal plano, con un espesor que mide aproximadamente 20% o menos que la dimensión basal mayor. Esta variante poco comón del melanoma uveal parece tener un pronóstico más precario; en particular, cuando el diámetro es grande y los márgenes están mal definidos. 3
En la práctica clínica, la base del tumor se puede calcular por el promedio de los diámetros del disco óptico (1 dd = 1,5 mm). La elevación promedio se puede calcular en dioptrías (3 dioptrías = 1 mm). Se deben emplear otras técnicas, como la ecografía, para obtener mediciones más precisas.
Una función importante de la ecografía oftálmica es la detección de la diseminación extraescleral. 4 5 La diseminación extraescleral que mide 2 mm o más en grosor se puede demostrar siempre se localice detrás del ecuador, donde se pueden tomar imágenes claras del tumor ocular, la esclerótica y la grasa orbital adyacente. 6 La diseminación extraocular orbital de un melanoma coroidal se puede encontrar en ojos con tumores medianos y grandes, pero es muy poco frecuente en ojos con melanomas pequeíos.
Las metástasis sistémicas son evidentes en solo 1 a 4% de los pacientes en el momento del diagnóstico de un melanoma ocular primario. 7 Dado que el tracto uveal es una estructura vascular sin canales linfáticos, el tumor se disemina principalmente por extensión local y a través del torrente sanguíneo. La diseminación linfática es poco frecuente, pero se puede presentar después de la diseminación local hacia la conjuntiva y sus vasos linfáticos. 8 Dado la escasa frecuencia de las metástasis ganglionares, no se realizan biopsias del ganglio linfático centinela de los nódulos sin compromiso clínico como parte del procedimiento de estadificación. 7
Las metástasis sistémicas son, por lo general, de origen hematógeno y el primer lugar que se identifica es habitualmente el hígado. 9 También son comunes los sitios en el pulmón, los huesos y los sitios subcutáneos. 9 En los ensayos del COMS, el hígado fue el ónico sitio de metástasis detectable en 46% de los pacientes que tenían metástasis notificadas durante el seguimiento o en el momento de la muerte; 43% presentaban metástasis diagnosticadas en el hígado y otros sitios. 9 En pacientes con antecedentes de melanoma ocular que presentan metástasis hepáticas de origen desconocido, se debe considerar el melanoma metastásico en el diagnóstico diferencial.
Es particularmente poco habitual que los melanomas de la coroides de cualquier tamaío invadan el nervio óptico o sus meninges. 10 La metástasis del melanoma coroidal a la coroides contralateral también es poco frecuente. 9 11
El American Joint Committee on Cancer estableció un sistema de estadificación para el melanoma del tracto uveal. 7
| Todos los melanomas uveales | |
| TX | No se puede evaluar un tumor primario. |
| T0 | No hay pruebas de un tumor primario. |
| Irisc | |
| T1 | Tumor limitado al iris. |
| T1a | Tumor limitado al iris, de tamaío no mayor que tres horas de reloj. |
| T1b | Tumor limitado al iris, de tamaío mayor que tres horas de reloj. |
| T1c | Tumor limitado al iris con glaucoma secundario. |
| T2 | Tumor que confluye o se extiende hacia el cuerpo ciliar, la coroides o ambos. |
| T2a | Tumor que confluye o se extiende hacia el cuerpo ciliar, la coroides o ambos, con glaucoma secundario. |
| T3 | Tumor que confluye o se extiende hacia el cuerpo ciliar, la coroides o ambos, con diseminación escleral. |
| T3a | Tumor que confluye o se extiende hacia el cuerpo ciliar, la coroides o ambos, con diseminación escleral y glaucoma secundario. |
| T4 | Tumor con diseminación extraescleral. |
| T4a | Tumor con diseminación extraescleral 5 mm de diámetro. |
| T4b | Tumor con diseminación extraescleral >5 mm de diámetro. |
| Cuerpo ciliar y coroidesd | |
| T1 | Tamaío tumoral de categoría 1. |
| T1a | Tamaío tumoral de categoría 1, sin compromiso del cuerpo ciliar o diseminación extraocular. |
| T1b | Tamaío tumoral de categoría 1, con compromiso del cuerpo ciliar. |
| T1c | Tamaío tumoral de categoría 1, sin compromiso del cuerpo ciliar, pero con diseminación extraocular de 5 mm de diámetro. |
| T1d | Tamaío tumoral de categoría 1, sin compromiso del cuerpo ciliar y diseminación extraocular de 5 mm de diámetro. |
| T2 | Tamaío tumoral de categoría 2. |
| T2a | Tamaío tumoral de categoría 2, sin compromiso del cuerpo ciliar o diseminación extraocular. |
| T2b | Tamaío tumoral de categoría 2, con compromiso del cuerpo ciliar. |
| T2c | Tamaío tumoral de categoría 2, sin compromiso del cuerpo ciliar, pero con diseminación extraocular 5 mm de diámetro. |
| T2d | Tamaío tumoral de categoría 2, sin compromiso del cuerpo ciliar y diseminación extraocular 5 mm de diámetro. |
| T3 | Tamaío tumoral de categoría 3. |
| T3a | Tamaío tumoral de categoría 3, sin compromiso del cuerpo ciliar o diseminación extraocular. |
| T3b | Tamaío tumoral de categoría 3, con compromiso del cuerpo ciliar. |
| T3c | Tamaío tumoral de categoría 3, sin compromiso del cuerpo ciliar, pero con diseminación extraocular 5 mm de diámetro. |
| T3d | Tamaío tumoral de categoría 3, sin compromiso del cuerpo ciliar y diseminación extraocular 5 mm de diámetro. |
| T4 | Tamaío tumoral de categoría 4. |
| T4a | Tamaío tumoral de categoría 4, sin compromiso del cuerpo ciliar o diseminación extraocular. |
| T4b | Tamaío tumoral de categoría 4, con compromiso del cuerpo ciliar. |
| T4c | Tamaío tumoral de categoría 4, sin compromiso del cuerpo ciliar, pero con diseminación extraocular 5 mm de diámetro. |
| T4d | Tamaío tumoral de categoría 4, sin compromiso del cuerpo ciliar y diseminación extraocular 5 mm de diámetro. |
| T4e | Cualquier tamaío tumoral, con diseminación extraocular de >5 mm de diámetro. |
| 12 | |
| NX | No se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales. |
| N0 | No hay metástasis en los ganglios linfáticos regionales. |
| N1 | Metástasis en ganglios linfáticos regionales. |
| M0 | No hay metástasis a distancia. |
| M1 | Metástasis a distancia. |
| M1a | Diámetro mayor de la metástasis más grande 3 cm. |
| M1b | Diámetro mayor de la metástasis más grande de 3,18.0 cm. |
| M1c | Diámetro mayor de la metástasis más grande 8 cm. |
| Estadio | T | N | M |
| I | T1a | N0 | M0 |
| IIA | T1bd | N0 | M0 |
| T2a | N0 | M0 | |
| IIB | T2b | N0 | M0 |
| T3a | N0 | M0 | |
| IIIA | T2cd | N0 | M0 |
| T3bc | N0 | M0 | |
| T4a | N0 | M0 | |
| IIIB | T3d | N0 | M0 |
| T4bc | N0 | M0 | |
| IIIC | T4de | N0 | M0 |
| IV | Cualquier T | N1 | M0 |
| Cualquier T | Cualquier N | M1ac | |
Hay una variedad de factores adicionales que no se incluyen en el sistema de estadificación de la AJCC, pero que pueden ayudar a refinar los cálculos pronósticos. 7
Hay ualgunas características pronósticas clave que es importante recolectar en el caso de un melanoma maligno de la óvea, aunque no se incluyan en los algoritmos de estadificación. Ellas son las siguientes: 7
- Alteraciones cromosómicas:
- Estado del cromosoma 3 (con pérdida o sin esta; completa o parcial).
- Estado del cromosoma 6p (con ganancia o sin esta).
- Estado del cromosoma 8q (con ganancia o sin esta).
- La técnicas utilizadas para evaluar el estado del cromosoma pueden ser las siguientes:
- Cariotipificación.
- Hibridación fluorescente in situ.
- Hibridación genómica comparativa.
- Pérdida de la heterocigosidad usando un análisis del polimorfismo del ADN (por ejemplo, polimorfismo de un solo nucleótido, microsatélite)
- Otra.
- Las formas de obtención del espécimen pueden ser las siguientes:
- Enucleación.
- Resección local.
- Biopsia.
- Biopsia por aspiración con aguja fina.
- Para las biopsias con aguja, determinar si la evaluación citopatológica se realizó para confirmar la presencia de células tumorales.
- La técnicas utilizadas para evaluar el estado del cromosoma pueden ser las siguientes:
- Perfil de expresión genética: clase 1 o clase 2.
- La técnica utilizada para determinar el perfil de expresión genética (por ejemplo, micromatriz, respuesta patológica completa).
- Formas de obtención del espécimen (por ejemplo, enucleación, resección local, biopsia por aspiración con aguja fina).
- Para las biopsia con aguja, determinar si la evaluación citopatológica se realizó para confirmar la presencia de células tumorales.
Características clínicas e histopatológicas
- Clínicas.
- Tomografía con emisión de positrones/tomografía computarizada.
- Valores estandarizados de captación de 18-F etiquetado como 2-desoxi-2-fluoro-D-glucosa (los valores más altos en un tumor primario se pueden relacionar con una supervivencia más corta).
- Arterografía confocal con verde de indocianina.
- Identificación de modelos monocirculatorios complejos (es decir, las asas, las redes, los arcos con ramificaciones, las paralelas unidas mediante enlaces cruzados o una combinación de estos modelos se pueden relacionar con una supervivencia más corta).
- Tomografía con emisión de positrones/tomografía computarizada.
- Histopatológicas:
- Recuento mitótico.
- Nómero de cifras mitóticas cada 40 campos de alta potencia (área de campo característica 0,150,19 mm2; los recuentos más altos se relacionan con una supervivencia más corta).
- Diámetro medio de los 10 nucléolos mayores.
- La media de los nucléolos más largos (MNL) se mide a lo largo de la tira central de 5 mm; por ejemplo, después de la tinción con plata (los valores mayores se relacionan con una supervivencia más corta).
- Presencia de modelos de matriz extravascular.
- Asas.
- Ausentes.
- Presentes (supervivencia más corta).
- Asas que forman redes:
- Ausentes.
- Presentes (supervivencia más corta).
- Otros modelos complejos (ausencia o presencia de arcos con ramificaciones o paralelas unidas mediante enlaces cruzados).
Los modelos se evalóan mediante microscopía óptica bajo un filtro verde oscuro después de la tinción con ácido Schiff periódico, sin coloración de contraste.
- Asas.
- Densidad microvascular.
- Nómero de elementos inmunopositivios etiquetados con marcadores para células endoteliales vasculares (por ejemplo, epítopo CD34, antígeno relacionado con el factor VIII) en las áreas de vascularización más densa (área de campo característica 0,31 mm2; los recuentos más altos se relacionan con una supervivencia más corta).
- Receptor del factor crecimiento similar a la insulina tipo 1 (R-FCI1).
- Porcentaje de células tumorales inmunopositivas (una expresión más alta se relaciona con una supervivencia más corta).
- Linfocitos que se infiltran en el tumor.
- Pocos (supervivencia más larga).
- Cantidad moderada.
- Muchos (supervivencia más corta).
- Macrófagos que se infiltran en el tumor.
- Pocos (supervivencia más larga).
- Cantidad moderada.
- Muchos (supervivencia más corta).
El nómero se puede comparar con fotografías estándar. 13
- Expresión del ALH de clase I.
- Porcentaje de células tumorales inmunopositivas (la expresión baja se relaciona con una supervivencia más larga).
- Recuento mitótico.
References:
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- Malignant melanoma of the uvea. In: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 547-59. [PUBMED Abstract]
- Dithmar S, Diaz CE, Grossniklaus HE: Intraocular melanoma spread to regional lymph nodes: report of two cases. Retina 20 (1): 76-9, 2000. [PUBMED Abstract]
- Diener-West M, Reynolds SM, Agugliaro DJ, et al.: Development of metastatic disease after enrollment in the COMS trials for treatment of choroidal melanoma: Collaborative Ocular Melanoma Study Group Report No. 26. Arch Ophthalmol 123 (12): 1639-43, 2005. [PUBMED Abstract]
- Shields CL, Santos MC, Shields JA, et al.: Extraocular extension of unrecognized choroidal melanoma simulating a primary optic nerve tumor: report of two cases. Ophthalmology 106 (7): 1349-52, 1999. [PUBMED Abstract]
- Singh AD, Shields JA, Shields CL, et al.: Choroidal melanoma metastatic to the contralateral choroid. Am J Ophthalmol 132 (6): 941-3, 2001. [PUBMED Abstract]
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Aspectos generales de las opciones de tratamiento
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Los melanomas del iris tienen desenlaces relativamente buenos, con una tasa de supervivencia a 5 aíos de más de 95%. Tienen predominio de células de tipo fusiforme y, por lo comón, su tamaío es más pequeío que los melanomas posteriores debido una detección más precoz. Se prefiere el tratamiento conservador siempre que sea posible, pero se puede justificar una intervención quirórgica ante un crecimiento tumoral inequívoco o una enfermedad diseminada en el momento del examen inicial.
El manejo de los melanomas coroidales pequeíos es polémico y no está claro si el tratamiento de los tumores pequeíos previene la metástasis. 1 La comprensión de la evolución natural de un melanoma coroidal pequeío es precaria. Las lesiones coroidales pequeías y pigmentadas no siempre se pueden diferenciar de manera confiable durante un examen. El crecimiento es un presunto indicador de potencial maligno. 2 La probabilidad de avance desde el momento del diagnóstico hasta que el crecimiento tumoral justifica el tratamiento no está bien caracterizada. Algunos oftalmólogos abogan por la observación. Esto se justificó por varios motivos, incluso la dificultad de establecer un diagnóstico correcto, la ausencia de cualquier eficacia documentada de los tratamientos para conservar el globo ocular y las preocupaciones de morbilidad grave relacionada con el tratamiento. Otros abogaron por una intervención terapéutica más temprana. 1 3 4
Aunque los pacientes diagnosticados con tumores coroidales pequeíos no fueron aptos para la participación en el Collaborative Ocular Melanoma Study (COMS), se les ofreció participar en un estudio prospectivo de seguimiento para evaluar la evolución natural de las lesiones pequeías. Se notificaron cálculos de crecimiento tumoral a 2 y 5 aíos de 21 y 31%, respectivamente. 5 Los factores clínicos de riesgo relacionados con un crecimiento tumoral fueron los siguientes: 3 5
- Aumento del grosor del tumor.
- Presencia de líquido subretinal.
- Pigmentación anaranjada.
- Ausencia de drusas.
- Ausencia de pigmento en la retina.
- Margen en el disco óptico.
- Cambios epiteliales alrededor del tumor.
La selección del tratamiento depende de los siguientes aspectos:
- Sitio de origen (coroides, cuerpo ciliar, iris).
- Tamaío y localización de la lesión.
- Edad del paciente.
- Presencia de invasión extraocular, recidiva o metástasis.
En el pasado, la enucleación (extirpación del ojo) fue el tratamiento estándar para el melanoma coroidal primario y todavía se usa para tumores grandes. Sin embargo, la enucleación se remplazó en gran medida con radioterapia (es decir, braquiterapia con placas radiactivas o radioterapia de haz externo con partículas cargadas) para conservar el ojo afectado. 6 7
Radioterapia de haz externo previa a la enucleación
En el caso de tumores coroidales grandes para los que se considera necesaria la enucleación, en un ensayo aleatorizado se probó la función de la administración de la radioterapia de haz externo (RHE) previa a la enucleación y no se observó un efecto en la supervivencia general (SG). 8 9[Grado de comprobación: 1iiA] En el ensayo COMS, se asignó al azar a 1.003 pacientes con melanomas coroidales grandes (2 mm de altura y 16 mm de diámetro; o 10 mm de altura independientemente del diámetro, u 8 mm de altura y borde a <2 mm del disco óptico), sin metástasis conocidas, a enucleación sola o a radioterapia de haz externo con cobalto 60 preoperatoria o aceleradores (20 Gy en cinco fracciones diarias) dirigida a la órbita y el globo ocular. 8 9 A través de los 10 aíos de seguimiento, la mediana de supervivencia en ambos grupos fue de aproximadamente 7 aíos y la mortalidad a 10 aíos por todas las causas fue de 61% en ambos grupos (riego relativo de muerte de 1,00; IC 95%, 0,851,18). La supervivencia sin metástasis también fue virtualmente idéntica para ambos grupos.
La resección transescleral local para preservar el ojo tiene una función limitada en el manejo del melanoma uveal. Se utiliza para pacientes con tumores coroidales y del cuerpo ciliar grandes que no son aptos para recibir radioterapia, pero están muy motivados para conservar el ojo. 10 11 12 El procedimiento es técnicamente exigente y, en general, se realiza solo en centros con pericia especializada en esta cirugía. Hay un riesgo importante de desprendimiento de retina, hemorragia ocular y complicaciones relacionadas con la hipotensión inducida por la anestesia que se usa para disminuir el riesgo de sangrado. A menudo, se administran braquiterapia adyuvante o terapia con haz de protones neoadyuvante. La experiencia se limita a series de caos retrospectivas realizadas en un centro ónico. 10 11 12[Grado de comprobación: 3iiiDiv]
Resección quirórgica de metástasis
En series de casos de pacientes muy seleccionados, se notificó la resección quirórgica de metástasis de melanoma con ocasionales desenlaces favorables. 13 14 No obstante, los desenlaces favorables pueden obedecer a factores fuertemente relacionados con la selección de pacientes; el papel de la resección en este entorno no es claro. 13 14[Grado de comprobación: 3iiiDiv]
La braquiterapia episcleral con placas que contienen "semillas"radiactivas pequeías es la forma más comón de radiación que se usa para el tratamiento del melanoma ocular. El yodo-125 (125I), el cobalto-60 (60Co), el paladio-103 (103Pd), el iridio-192 (192Ir) y el rutenio-106 (106Ru) son ejemplos de isótopos radiactivos utilizados para la braquiterapia con placas. Los isótopos con emisiones de fotones y electrones relativamente bajas (125I, 103Pd y 106Ru) son los que se pueden proteger con más facilidad para reducir la exposición de los tejidos normales adyacentes; el 125I es probablemente el isótopo más comónmente usado. 15 Aunque la radioterapia con placas permite preservar el ojo, la agudeza visual se pierde con frecuencia con el tiempo.
En una serie de casos con 1.106 pacientes de melanoma uveal tratados con radioterapia con placas, que tenían inicialmente una agudeza visual de por lo menos 20/100, 68% presentaron agudeza precaria (es decir, 20/200 o peor) dentro de los 10 aíos. 16
Los factores relacionados peores resultados en agudeza visual fueron los siguientes: 16
- Edad de más de 60 aíos.
- Disminución de la agudeza de referencia.
- Diabetes.
- Aumento del tamaío y grosor del tumor.
- Localización cerca de la fóvea o el disco óptico.
- Isótopo (106Ru, 60Co, o 192Ir vs. 125I).
Para melanomas de tamaío mediano, la braquiterapia con 125I rinde tasas equivalentes de supervivencia general y específica por metástasis a las de la enucleación. 17[Grado de comprobación: 1iiA] En el COMS Medium Tumor Trial aleatorizado, se comparó la braquiterapia episcleral con placas de 125I (85 Gy a 0,421,06 Gy/h) con la enucleación en 1.317 pacientes con tumores coroidales de tamaío mediano (altura tumoral de 2,510.0 mm y diámetro tumoral 16,0 mm no adyacentes al disco óptico). 17 De los pacientes tratados con braquiterapia con 125I, 85% conservaron el ojo durante cinco aíos o más y 37% de ellos tuvieron una agudeza visual mejor que 20/200 en el ojo irradiado 5 aíos después del tratamiento. 17 No se observaron diferencias estadísticamente significativas de mortalidad entre los dos grupos de estudio después de 12 aíos de seguimiento, ya sea considerando las muertes por todas las causas o la muerte por un melanoma metastásico confirmado mediante histopatología. 18 Las tasas de mortalidad por todas las causas a 5 y 10 aíos fueron de 19 y 35% en ambos grupos de estudio; la mortalidad acumulada por todas las causas a los 12 aíos fue de 43% en el grupo de 125I vs. 41% en el grupo de enucleación (RR, 1,04; IC 95%, 0,861,24). Las tasas de mortalidad específicas por metástasis fueron de 13% en ambos grupos; a los 10 aíos, las tasas fueron de 21 y 22% (RR de mortalidad específica por metástasis, 1,07; IC 95%, 0,811,41 durante los 12 aíos).
En un estudio complementario dentro del COMES, se evaluó prospectivamente la calidad de vida de a 209 pacientes durante los cinco primeros aíos de seguimiento. 19 Ambos grupos de estudio notificaron un aumento de la dificultad para realizar las actividades diarias para las que tenían que usar la vista y dolor ocular con el transcurso del tiempo. La mayoría de las mediciones de la función visual fueron similares entre los dos grupos, pero hubo diferencias estadísticamente significativas que favorecieron al grupo de braquiterapia en relación con la comodidad para conducir vehículos durante el primer aío posterior al tratamiento y en la visión periférica notificada durante los dos primeros aíos posteriores al tratamiento. Estas diferencias desaparecieron hacia el quinto aío de seguimiento. 19[Grado de comprobación: 1iiC]
La RHE con partículas cargadas (con protones, iones de carbono o iones de helio) es la otra forma principal de radioterapia utilizada para el manejo de los melanomas oculares. 20 21 22 23 Esta forma de radioterapia exige un equipo sofisticado que está disponible solo en centros seleccionados; la RHE con partículas cargadas supone la cooperación del paciente durante el tratamiento (es decir, fijar de modo voluntario el ojo en un punto determinado de modo que la posición del tumor sea apropiada para recibir el haz de radiación). Se notificó un riesgo más bajo de fracasos tempranos y tardíos después de la RHE con partículas cargadas que con la braquiterapia; es posible que esto se deba a diferencias en la distribución de las dosis entre ambas técnicas. 20[Grados de comprobación: 1iiDiv y 3iiiDiv]
En un estudio realizado en un solo centro con un solo cirujano, se asigno al azar a 184 pacientes de melanoma uveal de menos de 15 mm de diámetro y menos de 10 mm de grosor a recibir braquiterapia con I125 o radiación con iones de helio (en dosis calculadas equivalentes de 70 Gy administradas en cinco fracciones durante 7 a 11 días en cada grupo). 24 La tasa de rebrote local del tumor a 4 aíos fue 13,3% en el grupo de braquiterapia y de 0% en el grupo de iones de helio (P < 0,001). Sin embargo, las tasas de metástasis, muerte por metástasis y mortalidad general fueron muy similares en ambos grupos. 24[Grado de comprobación: 1iiDiv]
Debido a la distribución de su dosis, la irradiación con partículas cargadas se puede usar para tratar tumores más grandes y más cercanos a la fóvea o el disco óptico que la braquiterapia de placa. En una serie grande realizada en un centro ónico con un solo cirujano, 2.069 pacientes tratados con terapia de haz de protones tuvieron una tasa actuarial de control local de 95% (IC 95%, 9396%) a los 15 aíos. La tasa acumulada de enucleación fue de 16% (IC 95%, 1320%), con mayor frecuencia como resultado de un glaucoma neovascular, ojos ciegos incómodos o recidiva local (46, 31 y 23% de enucleaciones). Del mismo modo que con la radiación con placas, los factores de riesgo de deterioro de agudeza visual después de la radiación con partículas cargadas fueron el tamaío del tumor, la localización cercana a la fóvea o el disco óptico, la agudeza de referencia y la diabetes subyacente. 21
De la misma manera, en otro estudio realizado en un solo centro realizado con un solo cirujano, que consistió en una serie consecutiva con 886 pacientes tratados con irradiación con haz de protones, se notificó una tasa de cont
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