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NCI/PDQ^® Profesionales De Salud: Tumores cerebrales en adultos: Tratamiento (PDQ®)

National Cancer Institute
Last Modified: April 17, 2012

TABLE OF CONTENTS

• Información general sobre los tumores cerebrales en adultos
  • Incidencia y mortalidad
  • Descripción de la enfermedad
  • Presentación clínica
  • Diagnóstico
  • Tumores cerebrales metastásicos
  • Sumarios relacionados

• Clasificación de los tumores cerebrales en adultos

• Aspectos generales de las opciones de tratamiento
  • Tumores cerebrales primarios
  • Cirugía
  • Radioterapia
    • Tumores de grado alto
    • Tumores de grado bajo
    • Radioterapia repetida (reirradiación)
  • Quimioterapia
    • Quimioterapia sistémica
    • Quimioterapia localizada
  • Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica
  • Tumores primarios del eje espinal
  • Tumores cerebrales metastásicos
    • Tratamiento de pacientes con una sola metástasis
    • Tratamiento de pacientes con oligometástasis (13 o 4 metástasis cerebrales)
    • Tratamiento de pacientes con metástasis móltiples

• Tratamiento de tipos específicos de tumores y localizaciones
  • Gliomas del tronco encefálico
    • Ensayos clínicos en curso
  • Tumores astrocíticos pineales
  • Astrocitomas pilocíticos
  • Astrocitomas difusos
  • Astrocitomas anaplásicos
  • Glioblastomas
  • Tumores oligodendrogliales
    • Oligodendrogliomas
    • Oligodendrogliomas anaplásicos
  • Gliomas mixtos
  • Tumores ependimarios
    • Tumores ependimarios de grados I y II
    • Ependimomas anaplásicos
  • Tumores de células embrionarias: meduloblastomas
  • Tumores pineales parenquimatosos
  • Tumores meníngeos
    • Meningiomas de grado I
    • Meningiomas y hemangiopericitomas de grados II y III
  • Tumores de células germinales
  • Tumores de la región selar: craneofaringiomas
  • Ensayos clínicos en curso

• Tumores cerebrales recidivantes en adultos
  • Cirugía
  • Quimioterapia localizada
  • Quimioterapia sistémica
  • Radioterapia
  • Ensayos clínicos en curso

• Modificaciones a este sumario (04/17/2012)

• Información sobre este sumario del PDQ®
  • Propósito de este sumario
  • Revisores y actualizaciones
  • Grados de comprobación científica
  • Permisos para el uso de este sumario
  • Cláusula sobre el descargo de responsabilidad
  • Para mayor información

• Obtenga más información del NCI

Información general sobre los tumores cerebrales en adultos

Incidencia y mortalidad

Nota: cálculo del nómero de casos nuevos y defunciones por tumores cerebrales y otros tumores del sistema nervioso en los Estados Unidos en 2012: 1

• Casos nuevos: 22.910.
• Defunciones: 13.700.

Los tumores cerebrales representan 85 a 90% de todos los tumores primarios del sistema nervioso central (SNC). 2 La información del registro obtenida de la base de datos Surveillance, Epidemiology, and End Results para 2007 indica que la incidencia combinada de tumores invasores primarios del SNC en los Estados Unidos es de 6,36 por 100.000 personas por aío, con un cálculo de mortalidad de 4,22 por 100.000 personas por aío. 3 A escala mundial, se diagnosticaron aproximadamente 238.000 casos nuevos de tumores cerebrales y otros tumores del SNC, con un cálculo de 175.000 defunciones. 4 En general, la incidencia de los tumores cerebrales primarios es más alta en los individuos de raza blanca que en los de raza negra y la mortalidad es mayor entre los varones, en comparación con las mujeres. 2

Se realizaron escasas observaciones sobre las causas ambientales u ocupacionales de los tumores primarios del SNC que se consideren definitivas. 2 La exposición al cloruro de vinilo predispone al glioma. En la etiología del linfoma primario del SNC se vio implicada la infección por el virus de Epstein-Barr. Las personas que reciben un trasplante y los pacientes afectados por el síndrome de inmunodeficiencia adquirida son intrínsecamente más vulnerables al linfoma primario del SNC. 2 5 (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ® sobre Tratamiento del linfoma primario del sistema nervioso central.)

Descripción de la enfermedad

Los tumores de células gliales, el astrocitoma anaplásico y el glioblastoma representan aproximadamente 38% de los tumores cerebrales primarios. Dado que los astrocitomas anaplásicos solo representan menos de 10% de todos los gliomas del SNC, los ensayos aleatorizados de fase III restringidos a los astrocitomas anaplásicos no son prácticos. No obstante, debido a que son dinámicos y se incluyen a menudo en los estudios junto con los glioblastomas, generalmente se tratan de la misma manera que los glioblastomas. Los meningiomas y otros tumores mesenquimatosos representan aproximadamente 27% de los tumores cerebrales primarios. 2

Los siguientes son otros tumores cerebrales primarios menos comunes, presentados en orden decreciente de frecuencia:

• Tumores de la hipófisis.
• Schwannomas.
• Linfomas del SNC.
• Oligodendrogliomas.
• Ependimomas.
• Astrocitomas de grado bajo.
• Meduloblastomas.

Los schwannomas, meningiomas y ependimomas constituyen hasta 79% de los tumores raquídeos primarios. Otros tumores raquídeos primarios menos comunes son los sarcomas, astrocitomas, tumores vasculares y cordomas, en orden de frecuencia descendiente. Los síndromes tumorales familiares (y las anomalías cromosómicas respectivas en relación con las neoplasias del SNC) son la neurofibromatosis de tipo I (17q11), neurofibromatosis de tipo II (22q12), enfermedad de von Hippel-Lindau (3p25-26), esclerosis tuberosa (9q34, 16p13), síndrome de Li-Fraumeni (17p13), síndrome de Turcot de tipo 1 (3p21, 7p22), síndrome de Turcot de tipo 2 (5q21) y síndrome del carcinoma de células basales nevoides (9q22.3). 6 7

Presentación clínica

La presentación clínica de varios tumores cerebrales se entiende mucho mejor al tomar en cuenta la relación que tienen los signos y los síntomas con la anatomía. 2 Los signos y los síntomas generales pueden ser los siguientes:

• Dolores de cabeza.
• Crisis epilépticas.
• Cambios en la visión.
• Síntomas gastrointestinales como náuseas, pérdida de apetito y vómito.
• Cambios en la personalidad, el estado de ánimo, la capacidad mental y la concentración.

Independientemente de que los tumores cerebrales sean primarios, metastásicos, malignos o benignos, se deben diferenciar de otras lesiones que ocupan espacio como abscesos, malformaciones arteriovenosas e infarto, que pueden tener una presentación clínica similar. 8 Otras presentaciones clínicas de tumores cerebrales incluyen síndromes cerebrales focales como las crisis epilépticas. 2 En aproximadamente 20% de los pacientes con tumores cerebrales supratentoriales, las crisis epilépticas son un síntoma presente y preceden al diagnóstico por meses o aíos en los pacientes con tumores de crecimiento lento. De todos los pacientes con tumores cerebrales, 70% con tumores primarios parenquimales y 40% con tumores cerebrales metastásicos padecen crisis epilépticas en algón momento durante el curso clínico. 9

Diagnóstico

La tomografía computada (TC) y las imágenes por resonancia magnética (IRM) tienen funciones complementarias en el diagnóstico de las neoplasias del SNC. 8 10 La velocidad de la TC es conveniente para evaluar a los pacientes inestables desde el punto de vista clínico; la TC es superior para detectar calcificaciones, lesiones craneales y hemorragia hiperaguda (sangrado que comenzó hace menos de 24 horas) y contribuye al diagnóstico diferencial directo, así como al tratamiento inmediato. Las IRM tienen resolución superior del tejido blando; las IRM detectan mejor las lesiones isodensas, el relieve del tumor y otros hallazgos relacionados como edema, todas las fases de los estados hemorrágicos (con excepción de la hiperaguda) y el infarto. Las IRM de alta calidad constituyen el estudio de diagnóstico preferido para la evaluación de lesiones intramedulares y extramedulares de la médula espinal. 2 En las imágenes posteriores al tratamiento, la tomografía computarizada por emisión de fotón ónico (TCEFU) y la tomografía por emisión de positrones (TEP) pueden ser ótiles para diferenciar la recidiva del tumor de la necrosis por radiación. 8

Es fundamental una biopsia de confirmación para corroborar la sospecha de un diagnóstico de un tumor cerebral primario, ya sea antes de la cirugía mediante biopsia con aguja o en el momento de la resección quirórgica, excepto en los casos en que el cuadro clínico y radiológico apuntan claramente a un tumor benigno. Los patrones radiológicos pueden ser engaíosos y se necesita una biopsia definitiva para descartar otras causas de lesiones que ocupan espacio, como el cáncer metastásico o una infección. Se pueden usar la TC o técnicas estereotácticas de IRM para colocar una aguja de forma segura y precisa en todos los lugares, excepto un pequeío nómero de lugares inaccesibles dentro del cerebro.

Se identificaron anomalías genéticas o cromosómicas específicas que implican supresiones de 1p y 19q en un subconjunto de tumores oligodendrogliales, que tienen una tasa de respuesta alta a la quimioterapia 2 7 11 12 13 14 15 Otros tumores del SNC se relacionan con patrones característicos de oncogenes alterados, genes supresores tumorales alterados y anomalías cromosómicas. Los síndromes tumorales familiares con anomalías cromosómicas definidas se relacionan con los gliomas. (Para mayor información, consultar la sección Clasificación de este sumario.)

Tumores cerebrales metastásicos

Las metástasis cerebrales superan las neoplasias primarias en por lo menos 10 a 1 y se manifiestan en 20 a 40% de los pacientes de cáncer. 16 Dado que las metástasis cerebrales no están documentadas en ningón registro nacional del cáncer, se desconoce su incidencia exacta, pero calcula que en los Estados Unidos se diagnostican de 98.000 a 170.000 nuevos casos anualmente. 2 8 Esta cifra puede aumentar a raíz de la capacidad de la IRM para detectar metástasis pequeías y como consecuencia de una supervivencia prolongada, debido a un mejor tratamiento sistémico. 2 16

Los cánceres primarios más comunes que se diseminan por metástasis hasta el cerebro son el cáncer de pulmón (50%), el cáncer de la mama (1520%), el cáncer primario de origen desconocido (1015%), el melanoma (10%) y el cáncer del colon (5%). 2 16 Ochenta por ciento de las metástasis en el cerebro se presentan en los hemisferios cerebrales, 15% se presentan en el cerebelo y 5% se presentan en el tronco encefálico. 2 Las metástasis en el cerebro son móltiples en más de 70% de los casos, pero también se presentan metástasis solitarias. 16 Los cánceres de la región nasofaríngea comprometen el cerebro por extensión directa a lo largo de los nervios craneales o a través de la forámina en la base del cráneo. Las metástasis durales constituyen hasta 9% de las metástasis totales al SNC.

No se debe asumir que una lesión en el cerebro es una metástasis simplemente porque el paciente tuvo un cáncer previo; dicha suposición puede dar lugar a pasar por alto el tratamiento apropiado para un tumor curable. Los tumores primarios del cerebro rara vez se diseminan a otras áreas del cuerpo, pero pueden hacerlo a otras partes del cerebro y al eje espinal.

El diagnóstico de la metástasis cerebral en los pacientes de cáncer se fundamenta en los siguientes aspectos:

• Anamnesis del paciente.
• Examen neurológico.
• Procedimientos diagnósticos.

Los pacientes pueden describir cualquiera de los siguientes síntomas:

• Dolores de cabeza.
• Debilidad.
• Crisis epilépticas.
• Defectos sensoriales.
• Problemas de la marcha.

Con frecuencia, los familiares o amigos pueden notar lo siguiente:

• Letargo.
• Inestabilidad emocional.
• Cambios en la personalidad.

Un examen físico puede mostrar hallazgos objetivos de tipo neurológico o solo cambios cognitivos menores. La presencia de lesiones móltiples o una alta predilección de metástasis de tumores primarios pueden ser suficientes para hacer el diagnóstico de metástasis cerebrales. En el caso de una lesión solitaria o una relación cuestionable con el tumor primario, puede ser necesario llevar a cabo una biopsia cerebral (generalmente de tipo estereotáctica). En el momento de diagnosticar una metástasis, una TC con contraste o IRM con gadolinio resultan bastante sensibles. La exploración con TEP y la evaluación espectroscópica son estrategias nuevas para el diagnóstico de la metástasis cerebral y para diferenciar la metástasis de otras lesiones intracraneales. 17

Sumarios relacionados

Otros sumarios del PDQ® que contienen información relacionada con cánceres cerebrales en adultos y niíos son los siguientes:

• Tratamiento del cáncer de mama
• Descripción del tratamiento de los tumores del cerebro y la médula espinal infantil
• Tratamiento del cáncer de colon
• Tratamiento del cáncer de pulmón de células no pequeías
• Tratamiento del cáncer de pulmón de células pequeías
• Tratamiento del cáncer de testículo

References:

1. American Cancer Society.: Cancer Facts and Figures 2012. Atlanta, Ga: American Cancer Society, 2012. Available online [PUBMED Abstract]
2. Mehta M, Vogelbaum MA, Chang S, et al.: Neoplasms of the central nervous system. In: DeVita VT Jr, Lawrence TS, Rosenberg SA: Cancer: Principles and Practice of Oncology. 9th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins, 2011, pp 1700-49. [PUBMED Abstract]
3. Altekruse SF, Kosary CL, Krapcho M, et al.: SEER Cancer Statistics Review, 1975-2007. Bethesda, Md: National Cancer Institute, 2010. Also available online [PUBMED Abstract]
4. Ferlay J, Shin HR, Bray F, et al.: GLOBOCAN 2008: Cancer Incidence and Mortality Worldwide in 2008. Lyon, France: IARC CancerBase No. 10. Available online [PUBMED Abstract]
5. Schabet M: Epidemiology of primary CNS lymphoma. J Neurooncol 43 (3): 199-201, 1999. [PUBMED Abstract]
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7. Kleihues P, Cavenee WK, eds.: Pathology and Genetics of Tumours of the Nervous System. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer, 2000. [PUBMED Abstract]
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9. Cloughesy T, Selch MT, Liau L: Brain. In: Haskell CM: Cancer Treatment. 5th ed. Philadelphia, Pa: WB Saunders Co, 2001, pp 1106-42. [PUBMED Abstract]
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11. Buckner JC: Factors influencing survival in high-grade gliomas. Semin Oncol 30 (6 Suppl 19): 10-4, 2003. [PUBMED Abstract]
12. DeAngelis LM: Brain tumors. N Engl J Med 344 (2): 114-23, 2001. [PUBMED Abstract]
13. Ueki K, Nishikawa R, Nakazato Y, et al.: Correlation of histology and molecular genetic analysis of 1p, 19q, 10q, TP53, EGFR, CDK4, and CDKN2A in 91 astrocytic and oligodendroglial tumors. Clin Cancer Res 8 (1): 196-201, 2002. [PUBMED Abstract]
14. Giordana MT, Ghimenti C, Leonardo E, et al.: Molecular genetic study of a metastatic oligodendroglioma. J Neurooncol 66 (3): 265-71, 2004. [PUBMED Abstract]
15. Hoang-Xuan K, Capelle L, Kujas M, et al.: Temozolomide as initial treatment for adults with low-grade oligodendrogliomas or oligoastrocytomas and correlation with chromosome 1p deletions. J Clin Oncol 22 (15): 3133-8, 2004. [PUBMED Abstract]
16. Patchell RA: The management of brain metastases. Cancer Treat Rev 29 (6): 533-40, 2003. [PUBMED Abstract]
17. Schaefer PW, Budzik RF Jr, Gonzalez RG: Imaging of cerebral metastases. Neurosurg Clin N Am 7 (3): 393-423, 1996. [PUBMED Abstract]

Clasificación de los tumores cerebrales en adultos

La presente clasificación se basa en la clasificación de la Organización Mundial de la Salud (OMS) de los tumores del sistema nervioso central (SNC). 1 El método de la OMS incorpora e interrelaciona morfología, citogenética, genética molecular y marcadores inmunológicos en un intento por formular una clasificación celular que se aplique universalmente y que sea válida desde el punto de vista del pronóstico. Se dejaron de lado intentos anteriores por crear una clasificación sobre la base de la clasificación TNM: el tamaío del tumor (T) es menos relevante que su histología y ubicación , el estado nodular (N) no corresponde porque el cerebro y la médula espinal no tienen sistema linfático y la diseminación metastásica (M) es aplicable en raras ocasiones, dado que la vida de la mayoría de los pacientes con neoplasias del SNC no viven lo suficiente como para que se presente una enfermedad metastásica. 2

La clasificación por grados de la OMS para los tumores del SNC establece una escala para determinar el grado de degeneración segón las características histológicas del tumor. 3 Los grados histológicos son los siguientes:

El grado I de la OMS incluye lesiones de bajo potencial proliferativo, de naturaleza frecuentemente discreta y posibilidad de curación al cabo de la resección quirórgica sola.

El grado II de la OMS incluye lesiones que, por lo general, son infiltrantes y de baja actividad mitótica, pero que recidivan con mayor frecuencia que los tumores malignos de grado I después de la administración de tratamiento local. Algunos tipos de tumores tienden a avanzar a grados más altos de malignidad.

El grado III de la OMS incluye lesiones de neoplasia maligna histológica probada, incluso atipia nuclear y aumento de la actividad mitótica. Estas lesiones tienen histología anaplásica y capacidad de infiltración. Habitualmente, se tratan con terapia adyuvante dinámica.

El grado IV de la OMS incluye lesiones que presentan actividad mitótica que las hace propensas a la necrosis y, en general, se relacionan con evolución prequirórgica y posquirórgica y desenlaces mortales. Las lesiones habitualmente se tratan con terapia adyuvante dinámica.

El cuadro siguiente está tomado de la Clasificiación de los tumores del sistema nervioso central de la OMS y enumera los tipos y grados del tumor. 4 No se incluyen los tumores limitados al sistema nervioso periférico. El libro de clasificación de la OMS contiene instrucciones detalladas sobre histopatología, métodos de clasificación, incidencia y lo que se conoce acerca de etiología específica para cada tipo de tumor. 4

References:

1. Kleihues P, Cavenee WK, eds.: Pathology and Genetics of Tumours of the Nervous System. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer, 2000. [PUBMED Abstract]
2. Brain and spinal cord. In: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 593-7. [PUBMED Abstract]
3. Kleihues P, Burger PC, Scheithauer BW: The new WHO classification of brain tumours. Brain Pathol 3 (3): 255-68, 1993. [PUBMED Abstract]
4. Louis DN, Ohgaki H, Wiestler OD, et al.: The 2007 WHO classification of tumours of the central nervous system. Acta Neuropathol 114 (2): 97-109, 2007. [PUBMED Abstract]

Aspectos generales de las opciones de tratamiento

Tumores cerebrales primarios

Las opciones de radioterapia y quimioterapia varían de acuerdo con la histología y el sitio anatómico del tumor cerebral. Para los gliomas malignos de grado alto glioblastoma, astrocitoma anaplásico, oligodendroglioma anaplásico y oligoastrocitoma anaplásico es estándar la terapia de modalidad combinada con resección, radiación y quimioterapia. Dado que los astrocitomas anaplásicos, los oligodendrogliomas anaplásicos y los oligoastrocitomas anaplásicos representan solo una proporción pequeía de gliomas cerebrales del sistema nervioso central (SNC), los ensayos aleatorizados de fase III restringidos a ellos no son generalmente prácticos. Sin embargo, debido a que son dinámicos y a menudo se incluyen en estudios junto con los glioblastomas, generalmente se tratan de modo similar a los glioblastomas. La terapia que incluye obleas de polímero impregnadas con carmustina implantadas quirórgicamente, en combinación con radioterapia de haz externo (RHE) posoperatoria cumple una función en el tratamiento de los gliomas de grado alto, independientemente del grado de la resección quirórgica. 1 Las opciones específicas de tratamiento por tipos de tumor se enumeran a continuación debajo de los tipos y localizaciones de los tumores. En esta sección se abordan los principios generales de tratamiento.

Para tratar el edema peritumoral relacionado con los tumores cerebrales, se utiliza dexametasona, manitol y furosemida. La administración de anticonvulsivos es obligatoria para los pacientes con crisis epilépticas. 2

Por óltimo, la vigilancia activa es apropiada en algunas circunstancias. Con el uso creciente de herramientas de neuroimaginología sensibles, aumentó la detección de meningiomas asintomáticos de grado bajo. La mayoría parecen mostrar un crecimiento mínimo y, con frecuencia, se pueden observar en forma segura, aplazando el tratamiento hasta detectar el crecimiento del tumor o la presentación de síntomas. 3 4

Cirugía

Para la mayoría de los tipos de tumores cerebrales en la mayor parte de las localizaciones, generalmente se recomienda intentar una extirpación quirórgica completa o casi completa, si fuera posible, dentro de las limitaciones impuestas por la preservación de la función neurológica y el estado básico de salud del paciente. Esta recomendación se basa en datos probatorios observacionales que indican que la supervivencia es mejor en pacientes sometidos a la resección del tumor, que en aquellos sometidos solamente a una biopsia cerrada. 5 6 Sin embargo, el beneficio de la resección no se probó en ensayos aleatorizados. El sesgo de selección puede interferir en los estudios de observación a pesar de los intentos de ajustar las diferencias entre pacientes que guían la decisión de operar. En consecuencia, la diferencia real del resultado entre la cirugía radical y la biopsia sola puede no ser tan grande como se notó en los estudios retrospectivos. 6 Una excepción a la recomendación de intentar la resección es el caso de los tumores profundamente asentados, tales como gliomas pontinos, que se diagnostican ante la evidencia clínica y se tratan sin cirugía inicial aproximadamente en 50% de las veces. Sin embargo, en la mayoría de los casos se prefiere el diagnóstico por biopsia. La biopsia estereotáctica se puede emplear para las lesiones que son difíciles de alcanzar y resecar.

Las dos metas principales de la cirugía son las siguientes: 2

1. Establecimiento de un diagnóstico histológico.
2. Reducción de la presión intracraneal mediante la extirpación de tanto tumor como sea posible con seguridad para preservar la función neurológica.

Sin embargo, la eliminación total de los tumores primarios intraparenquimales malignos mediante cirugía ónicamente se puede realizar en raras oportunidades. Por consiguiente, se formularon técnicas transoperatorias para alcanzar un equilibrio entre extirpar del tumor en la medida en que sea práctico y preservar el estado funcional. Por ejemplo, se pueden realizar craneotomías con resecciones estereotácticas de los gliomas primarios en pacientes cooperativos mientras están despiertos, con una evaluación en tiempo real de la función neurológica. 7 La resección procede hasta que desaparece completamente la seíal de anomalía en las imágenes de resonancia magnética (IRM) usadas para vigilar el alcance de la cirugía o hasta que aparezca una disfunción neurológica sutil (por ejemplo, disminución leve en movimiento motriz rápido alternado o anomia). Asimismo, cuando el tumor está ubicado en los centros del lenguaje de la corteza o cerca de ellos, se puede realizar un mapeo del lenguaje transoperatorio mediante una detención del discurso inducida por una descarga de electrodos mientras se le pide al paciente que cuente o lea. 8

Como es el caso con varias otras operaciones especializadas 9 10 en las que la mortalidad posoperatoria se relacionó con el nómero de procedimientos realizados, la mortalidad posoperatoria después de la cirugía para tumores cerebrales primarios se puede relacionar con el volumen de trabajo del hospital o el cirujano. 11 Usando la base de datos de egreso hospitalario Nationwide Inpatient Sample correspondiente a los aíos 1988 a 2000, que representó 20% de los ingresos en hospitales no federales de los Estados Unidos, los investigadores encontraron que los hospitales de gran volumen de trabajo tuvieron tasas de mortalidad hospitalarias inferiores después de craneotomías realizadas por tumores primarios cerebrales (oportunidad relativa [OR] = 0,75 para un nómero de casos 10 veces más alto; intervalo de confianza de 95% [IC], 0,620,90) y después de biopsias de aguja (OR = 0,54; IC 95%, 0,350,83). Por ejemplo, aunque no hubo ningón umbral específico pronunciado en los resultados de mortalidad entre los hospitales de volumen bajo y los hospitales de volumen alto de trabajo, la mortalidad relacionada con una craneotomía realizada en un hospital fue de 4,5% en los hospitales con cinco procedimientos o menos por aío y de 1,5% en los hospitales con 42 procedimientos como mínimo por aío. Las tasas de mortalidad hospitalaria disminuyeron durante los aíos de estudio (quizás porque la proporción de operaciones electivas no emergentes aumento de 45 a 57%), pero la disminución fue más rápida en hospitales de volumen alto que en los hospitales de volumen bajo de trabajo. Los cirujanos con volumen alto de trabajo también tuvieron tasas de mortalidad hospitalaria más bajas después de que los pacientes se sometieron a una craneotomía (OR= 0,60; IC 95%, 0,450,79). 11 Del mismo modo que en cualquier estudio de relaciones entre volumen y resultado, estos resultados pueden no ser causales porque se pueden ver afectados por factores residuales de confusión, como patrones de derivación, seguro privado de salud y selección de pacientes, a pesar del ajuste de móltiples variables.

Radioterapia

Tumores de grado alto

La radioterapia desempeía una función importante en el tratamiento de los pacientes de gliomas de grado alto. En una revisión sistemática y metaanálisis de cinco ensayos aleatorizados (más un ensayo con asignación por fecha de nacimiento) en los que se comparó la radioterapia posoperatoria (RTPO) con ausencia de radiación, se observó una ventaja de supervivencia estadísticamente significativa con la administración de radiación (cociente de riesgo = 0,81; IC 95%, 0,740,88). 12[Grado de comprobación: 1iiA] Sobre la base de un ensayo aleatorizado que comparó 60 Gy (en 30 fracciones durante 6 semanas) con 45 Gy (en 25 fracciones durante 4 semanas) en el que se observó una supervivencia superior en el primer grupo (mediana de supervivencia de 12 meses frente a 9 meses; cociente de riesgo instantáneo [CRI] = 0,81; IC 95%, 0,660,99), 60 Gy es la dosis estándar de RHE aceptada para los gliomas malignos. 13[Grado de comprobación: 1iiA]

Del mismo modo que con la resección quirórgica, se intentó preservar el funcionamiento normal del cerebro mediante técnicas destinadas a administrar una dosis terapéutica total de radiación dirigida al tumor y un pequeío margen circundante, al mismo tiempo que reducir al mínimo la dosis dirigida a la mayoría del cerebro (por ejemplo, radiación conformal tridimensional o radioterapia de intensidad modulada [RTIM] y radiocirugía). Sin embargo, no está claro si estas técnicas afectan a la supervivencia general (SG) comparada con la RHE estándar. 14 No hay ensayos aleatorizados que comparen directamente los efectos de estas técnicas como RTPO primarias en la supervivencia.

En un ensayo aleatorizado se probó la radiocirugía como un refuerzo adicional a la RHE estándar, pero en el ensayo no se encontró ninguna mejora en la supervivencia, la calidad de vida o los patrones de recaída comparados con la RHE sin el refuerzo. 14 Teniendo como base una justificación similar, el uso de radiocirugía estereotáctica de fracción ónica está difundida en la práctica comón. Las dosis elevadas de radiación se administran hacia el lecho tumoral con un margen pequeío de cerebro no afectado clínicamente. Nuevamente, no hay ningón ensayo aleatorizado que pruebe este concepto en comparación con la radiación estándar. 14

Por las mismas razones teóricas, se usó la braquiterapia para administrar localmente dosis elevadas de radiación dirigida al tumor mientras se protege el tejido cerebral normal. Sin embargo, este abordaje es técnicamente exigente y ha caído en desgracia con el advenimiento de las técnicas mencionadas más arriba.

Tumores de grado bajo

El papel de la RTPO para los gliomas de grado bajo (es decir, astrocitoma de grado bajo, oligodendroglioma, oligoastrocitomas mixtos) no resulta tan claro como en el caso de los tumores de grado alto. En el ensayo EORTC-22845 and MRC BR04 de la European Organisation for Research and Treatment of Cancer (EORTC), se asignó al azar a 311 pacientes de gliomas de grado bajo a recibir radiación o permanecer en observación. 15 16 (En la revisión patológica central, se encontró que aproximadamente 25% de los pacientes del ensayo en realidad tenían tumores de grado alto.) La mayoría de los pacientes del grupo de control recibieron radiación en el momento de la evolución. Después de una mediana de seguimiento de 93 meses, la mediana de supervivencia sin evolución fue de 5,3 aíos en el grupo de radiación frente a 3,4 aíos en el grupo de control (CRI = 0,59; IC 95%, 0,450,77). 15 16[Grado de comprobación: 1iiDiii] Sin embargo, no hubo diferencia en la tasa de SG (mediana de supervivencia = 7,4 aíos frente a 7,2 aíos; CRI = 0,97; IC 95%, 0,711,34; P = 0,87). 15 16[Grado de comprobación: 1iiA] Esto obedeció a una supervivencia más larga después de la evolución en el grupo de control (3,4 aíos) que en el grupo de radiación (1,0 aío) (P < 0,0001). Como los investigadores no recogieron mediciones confiables de calidad de vida, no está claro si la demora en la recaída inicial en el grupo de radioterapia se tradujo en mejor funcionamiento o calidad de vida.

Radioterapia repetida (reirradiación)

Dado que no se cuenta con ningón ensayo aleatorizado, la función de la radiación repetida después de la evolución de la enfermedad o la aparición de cánceres inducidos por la radiación también se define mal. La bibliografía se limita a series retrospectivas pequeías de casos clínicos, con lo que se dificulta la interpretación. 17 La decisión de usar radiación repetida se debe tomar con cuidado, debido al riesgo de déficits neurocognitivos y necrosis inducida por radiación. Una ventaja de la radiocirugía es la capacidad de administrar dosis terapéuticas a las recidivas para las que se puede necesitar la reirradiación del tejido cerebral anteriormente irradiado más allá de los límites de dosis tolerables.

Quimioterapia

Quimioterapia sistémica

Durante muchos aíos, la nitrosourea carmustina (BCNU) fue la quimioterapia estándar agregada a la cirugía y la radiación para los gliomas malignos. Esto se basó en un ensayo aleatorizado (RTOG-8302) de 467 pacientes conducido por el Brain Tumor Study Group en el que se compararon cuatro regímenes después de la resección inicial: 18

1. Semustina (metil-CCNU).
2. Radioterapia.
3. Radioterapia más carmustina.
4. Radioterapia más semustina.

El grupo de radioterapia más carmustina tuvo la mejor supervivencia. 18[Grado de comprobación: 1iiA] En un metaanálisis a nivel de pacientes de 12 ensayos aleatorizados (CRI combinado para la muerte = 0,85; IC 95%, 0,780,91) se confirmó un modesto efecto en la supervivencia con la administración de regímenes de quimioterapia que contenían nitrosurea para el tratamiento de gliomas malignos. 19

Sin embargo, la administración de temozolomida, una sustancia oral, remplazó las nitrosoureas como sustancia de quimioterapia sistémica para los gliomas malignos sobre la base de un gran ensayo multicéntrico (NCT00006353) con pacientes de glioblastoma conducido por el EORTC-National Cancer Institute of Canada (NCIC) en el que se observó una ventaja para la supervivencia. 20 21[Grado de comprobación: 1iiA] En ese estudio, se asignó al azar a 573 pacientes de glioblastoma a recibir radiación estándar dirigida al volumen tumoral con un margen de 2 a 3 cm (60 Gy, 2 Gy por fracción, durante seis semanas) sola o con temozolomida (75 mg/m² orales diarios durante la radioterapia por un máximo de 49 días, seguida de una interrupción de cuatro semanas y, luego, un máximo de seis ciclos de cinco dosis diarias cada 28 días en dosis de 150 mg/m² que se aumentaron a 200 mg/m² después del primer ciclo. Los pacientes del grupo de tratamiento combinado recibieron terapia profiláctica para Pneumocystis carinii en el mismo período de la administración de radioterapia y temozolomida. La SG fue significativamente mejor en términos estadísticos en el grupo de radioterapia combinada con temozolomida (CRI para la muerte = 0,6; IC 95%, 0,50,7; la supervivencia a los 3 aíos fue de 16,0 frente a 4,4%).

Quimioterapia localizada

Debido a que las muertes relacionadas con un glioma maligno son casi siempre el resultado de una incapacidad de controlar la enfermedad intracraneal (más que el resultado de metástasis a distancia), resulta atractiva la idea de administrar dosis altas de quimioterapia al mismo tiempo que se evita la toxicidad sistémica. Con este propósito se creó una oblea biodegradable de carmustina. Las obleas contienen 3,85% de carmustina y se implantan hasta ocho obleas en el lecho tumoral en el momento de la resección abierta, con la intención de administrar una dosis total de aproximadamente 7,7 mg por oblea (hasta un máximo de 61,6 mg por paciente) durante un período de 2 a 3 semanas. Se realizaron dos ensayos aleatorizados controlados con placebo de este método focal de administración de medicamentos; en ambos se observó una ventaja para la SG relacionada con las obleas de carmustina. En ambos ensayos se estableció una edad límite máxima de 65 aíos. El primero fue un ensayo pequeío que se cerró después de admitir a 32 pacientes de gliomas de grado alto, debido a que las obleas de carmustina no estuvieron disponibles . 22 Aunque la SG fue mejor en el grupo de obleas de carmustina (mediana de 58,1 frente a 39,9 semanas; P = 0,012), hubo un desequilibrio entre los grupos de estudio (solo 11 de los 16 pacientes en el grupo de obleas de carmustina frente a 16 de los 16 pacientes en el grupo de obleas con placebo tenían tumores de glioblastoma de Grado IV).

En consecuencia, el segundo estudio fue más informativo. 23 24 Se trató de un estudio multicéntrico de 240 pacientes de gliomas primarios malignos, 207 de los cuales padecían de glioblastoma. En el momento de la cirugía inicial, recibieron obleas de carmustina u obleas con placebo, seguidas de radioterapia (5560 Gy). No se permitió administrar terapia sistémica hasta la recidiva, excepto en el caso de 9 pacientes de oligodendrogliomas anaplásicos. A diferencia del ensayo inicial, las características de los pacientes de los grupos de estudio se equilibraron bien. La mediana de supervivencia en los dos grupos fue de 13,8 frente a 11,6 meses; P = 0,017 (CRI = 0,73; IC 95%, 0,560,96). En una revisión sistemática en la que se combinaron ambos estudios, se calculó un CRI por mortalidad general de 0,65; IC 95%, 0,480,86; P = 0,003 25[Grado de comprobación: 1iA]

Opciones de tratamiento bajo evaluación clín