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NCI/PDQ^® Profesionales De Salud: Meduloblastoma infantil: Tratamiento (PDQ®)

National Cancer Institute
Last Modified: September 5, 2008

TABLE OF CONTENTS

• Propósito de este sumario del PDQ®

• Información general

• Clasificación celular

• Información sobre los estadios
  • Meduloblastoma

• Aspectos generales de las opciones de tratamiento

• Meduloblastoma infantil no tratado
  • Opciones de tratamiento
    • Riesgo promedio
      • Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica
    • Riesgo alto
    • Niíos de 3 aíos de edad o menores
  • Ensayos clínicos en curso

• Meduloblastoma infantil recidivante
  • Ensayos clínicos en curso

• Obtenga más información del NCI

• Modificaciones a este sumario (09/05/2008)

• Información adicional

Propósito de este sumario del PDQ®

Este sumario del PDQ® con información sobre el cáncer para profesionales de la salud, provee información integral con base en la información científica disponible que ha sido revisada por expertos en el tratamiento del meduloblastoma infantil. El Consejo Editorial sobre Tratamientos Pediátricos del PDQ® revisa regularmente este sumario y lo actualiza segón sea necesario.

Este sumario contiene información sobre los siguientes aspectos:

• Clasificación celular.
• Información sobre los estadios.
• Opciones de tratamiento.

El propósito de este sumario es servir como fuente de información y ayuda para los médicos y otros profesionales de la salud que atienden a los pacientes pediátricos de cáncer. No provee pautas o recomendaciones formales para la toma de decisiones relacionadas con la atención de la salud.

Algunas de las referencias bibliográficas de este sumario, están acompaíadas por un grado de comprobación científica. Estas designaciones tienen el propósito de ayudar al lector a evaluar la solidez de los hechos científico-estadístico que sustentan el uso de una intervención específica o enfoque. Los consejos editoriales sobre tratamientos pediátricos y de adultos del PDQ® utilizan un sistema formal de jerarquización de la medicina factual para establecer las designaciones del grado de comprobación. Con base en la solidez de los datos probatorios, las opciones de tratamiento se describen como estándar o bajo evaluación clínica. Estas clasificaciones no deben utilizarse como base para determinar reembolsos.

Este sumario está disponible en inglés y también en una versión para pacientes escrito en lenguaje menos técnico. [Note: los sumarios del PDQ® sobre tumores cerebrales infantiles están en proceso de revisión substancial. Esta revisión se debe a los cambios en la nomenclatura y clasificación de los tumores pediátricos del sistema nervioso central. En un futuro cercano, se aíadirán nuevos sumarios del PDQ® sobre el tratamiento de tumores cerebrales infantiles y algunos de los sumarios actuales serán reemplazados o su contenido se combinará con otros sumarios del PDQ® sobre el tratamiento de los tumores cerebrales en niíos.]

Información general

[Note: este sumario del PDQ® contiene texto que también se encuentra incluido en el nuevo sumario del PDQ® sobre tumores embrionarios del sistema nervioso central infantil. En el futuro, el sumario del PDQ® sobre meduloblastoma infantil se eliminará del portal de Internet del NCI y el contenido de este sumario se encontrará en el sumario del PDQ® sobre tumores embrionarios del sistema nervioso central infantil.]

El Instituto Nacional del Cáncer provee los sumarios de tratamiento con información oncológica pediátrica del PDQ® como un servicio póblico para aumentar el grado de accesibilidad de información con base científica entre el personal sanitario, pacientes y el póblico en general.

En décadas recientes, se ha notado un dramático mejoramiento en la supervivencia de niíos y adolescentes con cáncer. Los sobrevivientes de cáncer, tanto niíos como adolescentes, necesitan un seguimiento cercano ya que los efectos secundarios del tratamiento del cáncer pueden persistir o presentarse meses o aíos después del tratamiento. (Para información específica sobre la incidencia, tipo y vigilancia de los efectos tardíos en niíos y adolescentes sobrevivientes de cáncer, consultar el sumario del PDQ® sobre Efectos tardíos del tratamiento anticanceroso en la niíez.)

Los tumores cerebrales primarios son un grupo diverso de enfermedades que, juntas, constituyen el tumor sólido más comón de la niíez. Se desconoce la causa de la gran mayoría de los tumores cerebrales infantiles. Estos tumores se clasifican de acuerdo a su histología, pero la situación del tumor y el grado de su extensión son factores importantes que afectan el tratamiento y el pronóstico de la enfermedad. Para el diagnóstico y la clasificación de los tumores, está en constante aumento el uso del análisis inmunohistoquímico, los resultados genéticos moleculares y citogenéticos y las medidas de actividad mitótica.

Para mayor información sobre la clasificación general de los tumores cerebrales y de la columna vertebral, consultar el sumario del PDQ® Descripción del tratamiento de los tumores del cerebro y la médula espinal en niíos.

Clasificación celular

La clasificación de los tumores cerebrales se basa tanto en sus características histopatológicas como en su ubicación en el cerebro. Los tumores neuroectodérmicos indiferenciados del cerebelo se han denominado históricamente meduloblastomas, mientras que los tumores de histología idéntica en la región pineal se diagnostican como pineoblastomas y las lesiones corticales se han denominado neuroblastomas centrales o tumores neuroectodermales corticales primitivos. Hay aberraciones genético moleculares diferentes en las células tumorales de los meduloblastomas y la de los tumores neuroectodermales primitivos supratentoriales. 1 2 3 La nomenclatura de los tumores cerebrales pediátricos es polémica y potencialmente confusa. Algunos patólogos abogan por el abandono de las clasificaciones tradicionales basadas en la morfología, como meduloblastoma en favor de una terminología que dependa más de las características fenotípicas del tumor. En un sistema así, el meduloblastoma se denomina tumor neuroectodérmico primitivo y luego se subdivide en base a la diferenciación celular. 4 5 6 7 La clasificación más reciente de la Organización Mundial de la Salud de tumores cerebrales conserva el término "meduloblastoma" para los tumores indiferenciados de la fosa posterior. 7 8 También mantiene categorías separadas para los tumores cerebrales neuroectodérmicos primitivos y los tumores pineales de células pequeías redondas (pineoblastomas). La clasificación patológica de los tumores cerebrales pediátricos es un área especializada que está en período de evolución; se recomienda enfáticamente el examen del tejido diagnóstico por un neuropatólogo que tenga experiencia en esta área en especial.

References:

1. Russo C, Pellarin M, Tingby O, et al.: Comparative genomic hybridization in patients with supratentorial and infratentorial primitive neuroectodermal tumors. Cancer 86 (2): 331-9, 1999. [PUBMED Abstract]
2. Nicholson JC, Ross FM, Kohler JA, et al.: Comparative genomic hybridization and histological variation in primitive neuroectodermal tumours. Br J Cancer 80 (9): 1322-31, 1999. [PUBMED Abstract]
3. Pomeroy SL, Tamayo P, Gaasenbeek M, et al.: Prediction of central nervous system embryonal tumour outcome based on gene expression. Nature 415 (6870): 436-42, 2002. [PUBMED Abstract]
4. Rorke LB: The cerebellar medulloblastoma and its relationship to primitive neuroectodermal tumors. J Neuropathol Exp Neurol 42 (1): 1-15, 1983. [PUBMED Abstract]
5. Gilles FH: Classifications of childhood brain tumors. Cancer 56 (7 Suppl): 1850-7, 1985. [PUBMED Abstract]
6. Dehner LP: Peripheral and central primitive neuroectodermal tumors. A nosologic concept seeking a consensus. Arch Pathol Lab Med 110 (11): 997-1005, 1986. [PUBMED Abstract]
7. Kleihues P, Cavenee WK, eds.: Pathology and Genetics of Tumours of the Nervous System. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer, 2000. [PUBMED Abstract]
8. Burger PC, Scheithauer BW: Tumors of the Central Nervous System. Washington, DC: Armed Forces Institute of Pathology,1994. [PUBMED Abstract]

Información sobre los estadios

Meduloblastoma

Este tumor se origina generalmente en el cerebelo. Se puede diseminar contiguamente al pedónculo cerebeloso, el piso del cuarto ventrículo, a la espina cervical o encima de la tienda. Además, se puede diseminar a través del líquido cefalorraquídeo (LCR) por el interior del cráneo o hasta la médula espinal. Todo paciente con meduloblastoma debe evaluarse mediante un examen de diagnóstico por imágenes de todo el eje cerebromedular y siempre que sea posible, un análisis del LCR lumbar para detectar células tumorales que flotan libres. 1 El método más sensible disponible para evaluar la metástasis subaracnoidea de la médula espinal es el examen de la médula mediante imágenes por resonancia magnética realizado con gadolinio. Debido a que en algunas ocasiones el meduloblastoma se disemina por metástasis fuera del sistema nervioso central, especialmente al hueso, puede que sea ótil realizar una exploración ósea con correlación de película sencilla así como también una aspiración de médula ósea y una biopsia en los casos de pacientes sintomáticos o en quienes tienen recuentos anormales de glóbulos sanguíneos en el momento del diagnóstico. Las derivaciones del LCR realizadas en el momento de la cirugía no mostraron un aumento del riesgo de recaída leptomeníngea. El sistema de estadificación más comónmente utilizado ha sido propuesto en un sistema que califica el tumor mediante una evaluación intraoperatoria tanto del tamaío y la extensión como de la presencia de enfermedad metastásica. En estos momentos se están empleando sistemas de clasificación postoperatorios alternativos que se basan en impresiones quirórgicas y estudios posoperatorios por imágenes. Los pacientes con enfermedad diseminada en el momento del diagnóstico tienen claramente un riesgo mayor de recaída de la enfermedad. 2 Entre otros factores que pueden pronosticar un resultado desfavorable se encuentran el ser de más corta edad en el momento del pronóstico, la complicación del tronco encefálico, la resección subtotal y características histológicas anaplásicas. 2 3 4 5 Estas variables de pronóstico tienen que evaluarse en el contexto del tratamiento recibido.

Las características biológicas tumorales se han relacionado con el pronóstico, aunque no todos los informes han identificado de forma uniforme la importancia pronóstica para los mismos marcadores. La expresión nuclear p53 y la interrupción del curso del tumor supresor p53/ARF, la expresión HER2/ErbB2, y expresión de supervivencia se han relacionado con un pronóstico precario. 6 7 8 9 La amplificación y la sobreexpresión de MYCC/MYCN se han relacionado con un pronóstico precario en algunos estudios, 10 11 12 13 14 pero no otros. 8 A la inversa, TrkC mARN o la expresión proteínica se han vinculado a un resultado favorable, 6 15 aunque no universalmente. 8 La descripción de la expresión de un gen también puede proveer información pronóstica la cual es independiente de las variables clínicas. 16 No hay consenso sobre cómo se deben aplicar estas características biológicas en el momento de indicar las decisiones terapéuticas, aunque estudios en curso buscan proveer la información que va a permitir el desarrollo de un esquema de clasificación de riesgo válido basado en las características biológicas. 8 17

En el presente se están utilizando dos categorías principales de grupo de riesgo definidas segón un criterio clínico:

• Riesgo promedio: niíos mayores de 3 aíos de edad con tumores de la fosa posterior; el tumor ha sido resecado total o casi totalmente (<1,5 cc de enfermedad residual); sin diseminación. 3
• Riesgo alto: niíos de 3 aíos de edad o menos, o aquellos con enfermedad metastásica o resección subtotal (>1,5 cc de enfermedad residual) o sin localización en la fosa posterior. 13

References:

1. Fouladi M, Gajjar A, Boyett JM, et al.: Comparison of CSF cytology and spinal magnetic resonance imaging in the detection of leptomeningeal disease in pediatric medulloblastoma or primitive neuroectodermal tumor. J Clin Oncol 17 (10): 3234-7, 1999. [PUBMED Abstract]
2. Albright AL, Wisoff JH, Zeltzer PM, et al.: Effects of medulloblastoma resections on outcome in children: a report from the Children's Cancer Group. Neurosurgery 38 (2): 265-71, 1996. [PUBMED Abstract]
3. Yao MS, Mehta MP, Boyett JM, et al.: The effect of M-stage on patterns of failure in posterior fossa primitive neuroectodermal tumors treated on CCG-921: a phase III study in a high-risk patient population. Int J Radiat Oncol Biol Phys 38 (3): 469-76, 1997. [PUBMED Abstract]
4. Packer RJ, Siegel KR, Sutton LN, et al.: Efficacy of adjuvant chemotherapy for patients with poor-risk medulloblastoma: a preliminary report. Ann Neurol 24 (4): 503-8, 1988. [PUBMED Abstract]
5. Giangaspero F, Wellek S, Masuoka J, et al.: Stratification of medulloblastoma on the basis of histopathological grading. Acta Neuropathol 112 (1): 5-12, 2006. [PUBMED Abstract]
6. Ray A, Ho M, Ma J, et al.: A clinicobiological model predicting survival in medulloblastoma. Clin Cancer Res 10 (22): 7613-20, 2004. [PUBMED Abstract]
7. Frank AJ, Hernan R, Hollander A, et al.: The TP53-ARF tumor suppressor pathway is frequently disrupted in large/cell anaplastic medulloblastoma. Brain Res Mol Brain Res 121 (1-2): 137-40, 2004. [PUBMED Abstract]
8. Gajjar A, Hernan R, Kocak M, et al.: Clinical, histopathologic, and molecular markers of prognosis: toward a new disease risk stratification system for medulloblastoma. J Clin Oncol 22 (6): 984-93, 2004. [PUBMED Abstract]
9. Haberler C, Slavc I, Czech T, et al.: Histopathological prognostic factors in medulloblastoma: high expression of survivin is related to unfavourable outcome. Eur J Cancer 42 (17): 2996-3003, 2006. [PUBMED Abstract]
10. Grotzer MA, Hogarty MD, Janss AJ, et al.: MYC messenger RNA expression predicts survival outcome in childhood primitive neuroectodermal tumor/medulloblastoma. Clin Cancer Res 7 (8): 2425-33, 2001. [PUBMED Abstract]
11. Aldosari N, Bigner SH, Burger PC, et al.: MYCC and MYCN oncogene amplification in medulloblastoma. A fluorescence in situ hybridization study on paraffin sections from the Children's Oncology Group. Arch Pathol Lab Med 126 (5): 540-4, 2002. [PUBMED Abstract]
12. Herms J, Neidt I, Lí¼scher B, et al.: C-MYC expression in medulloblastoma and its prognostic value. Int J Cancer 89 (5): 395-402, 2000. [PUBMED Abstract]
13. Lamont JM, McManamy CS, Pearson AD, et al.: Combined histopathological and molecular cytogenetic stratification of medulloblastoma patients. Clin Cancer Res 10 (16): 5482-93, 2004. [PUBMED Abstract]
14. Eberhart CG, Kratz J, Wang Y, et al.: Histopathological and molecular prognostic markers in medulloblastoma: c-myc, N-myc, TrkC, and anaplasia. J Neuropathol Exp Neurol 63 (5): 441-9, 2004. [PUBMED Abstract]
15. Grotzer MA, Janss AJ, Fung K, et al.: TrkC expression predicts good clinical outcome in primitive neuroectodermal brain tumors. J Clin Oncol 18 (5): 1027-35, 2000. [PUBMED Abstract]
16. Fernandez-Teijeiro A, Betensky RA, Sturla LM, et al.: Combining gene expression profiles and clinical parameters for risk stratification in medulloblastomas. J Clin Oncol 22 (6): 994-8, 2004. [PUBMED Abstract]
17. Fisher PG, Burger PC, Eberhart CG: Biologic risk stratification of medulloblastoma: the real time is now. J Clin Oncol 22 (6): 971-4, 2004. [PUBMED Abstract]

Aspectos generales de las opciones de tratamiento

Muchas de las mejoras en la supervivencia del cáncer infantil se han logrado como resultado de ensayos clínicos que trataron de perfeccionar el mejor tratamiento disponible y aceptado. Los ensayos clínicos pediátricos están diseíados para comparar tratamientos nuevos con los tratamientos actualmente aceptados como estándar. Esta comparación puede hacerse en un estudio aleatorio de dos grupos de tratamiento o al evaluar un tratamiento nuevo solo y comparar los resultados con los que se habían obtenido previamente con el tratamiento existente.

Debido a que el cáncer en los niíos es relativamente poco comón, se deberá considerar el ingreso de todos los pacientes con tumores cerebrales en ensayos clínicos. Para determinar e implementar un tratamiento óptimo, se requiere la planificación del tratamiento por parte de un equipo multidisciplinario de especialistas en cáncer que tengan experiencia en el tratamiento de tumores cerebrales infantiles. Tanto la radioterapia como la cirugía de tumores cerebrales pediátricos demandan un alto grado de especialización técnica y se deberá llevar a cabo en centros con experiencia en estas áreas para asegurar resultados óptimos. Cuando se utilizan técnicas por debajo del estándar óptimo, estas generalmente terminan en fracaso en la unión de los campos de radiación cerebroespinales o en la región de la placa cribiforme. 1 Los pacientes deben tratarse en un centro experimentado en este tipo de tratamientos.

Previamente, el tratamiento consistió en cirugía con radioterapia. Hay pruebas que indican que las resecciones quirórgicas más extensas están relacionadas con una mejoría en la tasa de supervivencia, principalmente en niíos con enfermedad no diseminada de la fosa posterior en el momento del diagnóstico. Se ha demostrado que la quimioterapia es activa en pacientes con meduloblastomas. Algunos ensayos aleatorios y ensayos extensos con un solo grupo indican que la quimioterapia adyuvante administrada durante la radioterapia y después de la misma mejora la supervivencia general para el subconjunto de niíos con meduloblastoma que tienen factores pronósticos menos favorables, y hay datos probatorios considerables que respaldan el papel de la quimioterapia en el tratamiento del meduloblastoma. 2 3 4 5 Los niíos de 3 aíos de edad o menos son particularmente susceptibles al efecto adverso de la radiación en el desarrollo del cerebro. Se han observado con frecuencia efectos debilitadores en el crecimiento y desarrollo neurológico, especialmente en niíos de menor edad. 6 7 8 9 Por esta razón, está en estudio la posibilidad de que la quimioterapia permita demorar la administración de la radioterapia y algunos resultados preliminares indican que la quimioterapia puede retardar, y algunas veces evitar, la necesidad de administrar radioterapia a niíos con meduloblastoma. 2 10 En la actualidad, los exámenes de vigilancia forman parte de todos los estudios que se llevan a cabo sobre los meduloblastomas. 11 12 Se están diagnosticando cada vez con más frecuencia tumores secundarios en las personas que sobreviven por largo tiempo. 13 14 15 El manejo de estos pacientes a largo plazo es algo complejo que requiere un enfoque multidisciplinario.

Cuando el PDQ® designa a un tratamiento como "estándar" o "en evaluación clínica", esto no debe tomarse como base para determinar si se otorgan reembolsos.

References:

1. Carrie C, Hoffstetter S, Gomez F, et al.: Impact of targeting deviations on outcome in medulloblastoma: study of the French Society of Pediatric Oncology (SFOP). Int J Radiat Oncol Biol Phys 45 (2): 435-9, 1999. [PUBMED Abstract]
2. Duffner PK, Horowitz ME, Krischer JP, et al.: Postoperative chemotherapy and delayed radiation in children less than three years of age with malignant brain tumors. N Engl J Med 328 (24): 1725-31, 1993. [PUBMED Abstract]
3. Ater JL, van Eys J, Woo SY, et al.: MOPP chemotherapy without irradiation as primary postsurgical therapy for brain tumors in infants and young children. J Neurooncol 32 (3): 243-52, 1997. [PUBMED Abstract]
4. Packer RJ, Sutton LN, Elterman R, et al.: Outcome for children with medulloblastoma treated with radiation and cisplatin, CCNU, and vincristine chemotherapy. J Neurosurg 81 (5): 690-8, 1994. [PUBMED Abstract]
5. Taylor RE, Bailey CC, Robinson K, et al.: Results of a randomized study of preradiation chemotherapy versus radiotherapy alone for nonmetastatic medulloblastoma: The International Society of Paediatric Oncology/United Kingdom Children's Cancer Study Group PNET-3 Study. J Clin Oncol 21 (8): 1581-91, 2003. [PUBMED Abstract]
6. Packer RJ, Sutton LN, Atkins TE, et al.: A prospective study of cognitive function in children receiving whole-brain radiotherapy and chemotherapy: 2-year results. J Neurosurg 70 (5): 707-13, 1989. [PUBMED Abstract]
7. Johnson DL, McCabe MA, Nicholson HS, et al.: Quality of long-term survival in young children with medulloblastoma. J Neurosurg 80 (6): 1004-10, 1994. [PUBMED Abstract]
8. Ris MD, Packer R, Goldwein J, et al.: Intellectual outcome after reduced-dose radiation therapy plus adjuvant chemotherapy for medulloblastoma: a Children's Cancer Group study. J Clin Oncol 19 (15): 3470-6, 2001. [PUBMED Abstract]
9. Walter AW, Mulhern RK, Gajjar A, et al.: Survival and neurodevelopmental outcome of young children with medulloblastoma at St Jude Children's Research Hospital. J Clin Oncol 17 (12): 3720-8, 1999. [PUBMED Abstract]
10. Mason WP, Grovas A, Halpern S, et al.: Intensive chemotherapy and bone marrow rescue for young children with newly diagnosed malignant brain tumors. J Clin Oncol 16 (1): 210-21, 1998. [PUBMED Abstract]
11. Torres CF, Rebsamen S, Silber JH, et al.: Surveillance scanning of children with medulloblastoma. N Engl J Med 330 (13): 892-5, 1994. [PUBMED Abstract]
12. Saunders DE, Hayward RD, Phipps KP, et al.: Surveillance neuroimaging of intracranial medulloblastoma in children: how effective, how often, and for how long? J Neurosurg 99 (2): 280-6, 2003. [PUBMED Abstract]
13. Jenkin D: Long-term survival of children with brain tumors. Oncology (Huntingt) 10 (5): 715-9; discussion 720, 722, 728, 1996. [PUBMED Abstract]
14. Goldstein AM, Yuen J, Tucker MA: Second cancers after medulloblastoma: population-based results from the United States and Sweden. Cancer Causes Control 8 (6): 865-71, 1997. [PUBMED Abstract]
15. Stavrou T, Bromley CM, Nicholson HS, et al.: Prognostic factors and secondary malignancies in childhood medulloblastoma. J Pediatr Hematol Oncol 23 (7): 431-6, 2001. [PUBMED Abstract]

Meduloblastoma infantil no tratado

El tratamiento de meduloblastoma debe venir precedido de una evaluación cuidadosa para determinar por completo la extensión de la enfermedad. Con la cirugía se deberá intentar la máxima reducción del tumor; los niíos sin enfermedad diseminada en el momento del diagnóstico tienen una supervivencia mejor sin evolución, si la enfermedad residual es mínima después de la cirugía. 1 La cirugía se puede relacionar con un empeoramiento neurológico temporal o permanente debido a una infección posoperatoria, daío directo al cerebro o cerebelo, o la presentación del síndrome de mutismo cerebral posoperatorio. Este síndrome de presentación retardada, por lo general horas después de la cirugía, se presenta con mutismo, inestabilidad emocional y generalmente hipotonía, disfagia, ataxia supranuclear, neuropatía craneal y se ha informado que se presenta en casi el 25% de los pacientes. La etiología del mutismo de la fosa posterior no está muy clara pero se ha relacionado con la invasión tumoral del tronco encefálico y daío a la vermis, y una posible interrupción de las vías dentato-tálamo-corticales. Esto causa una secuela permanente en casi la mitad del total de pacientes afectados de manera moderada a grave. 2 Después de la operación, se deberán llevar a cabo estudios para determinar si el paciente tiene un riesgo alto de recaer. Los criterios de clasificación del riesgo aparecen en la sección sobre información de los estadios. 3 4 Los pacientes con tumor metastásico o con residuos locales significativos deben ser considerados personas con alto riesgo de recaer y ser tratados con protocolos diseíados específicamente para ellos.

Opciones de tratamiento

A continuación se describen las opciones de tratamiento por grupo de riesgo: 4

Riesgo promedio

El tratamiento tradicional posquirórgico para estos pacientes ha consistido en radioterapia con 54 Gy a 55,8 Gy a la fosa posterior y aproximadamente 36 Gy a todo el eje cerebromedular (es decir, todo el cerebro y la médula espinal). Mientras que el refuerzo estándar en el meduloblastoma es la fosa posterior completa, los patrones de fracaso de los datos indican que el uso del refuerzo de la cama tumoral sería igualmente eficaz, 5 y a la vez se le relaciona con una toxicidad reducida. 6 7 Se desconoce la dosis mínima de radioterapia necesaria para controlar la enfermedad. Los intentos de disminuir la dosis de radioterapia craneoespinal a 23,4 Gy han resultado en un aumento de la incidencia de recaídas leptomeníngeas aisladas. 8 Una dosis de radioterapia más baja dirigida al eje cerebromedular (23,4 Gy), cuando va acompaíada de quimioterapia, ha mostrado controlar la enfermedad del paciente en un 80% y puede disminuir la gravedad de la secuela neurocongnoscitiva. 9 10 11 12 Los sobrevivientes de largo plazo que eran prepóberes en el momento del diagnóstico corren un riesgo alto de padecer de fallas de crecimiento debido a insuficiencia hipotalámica y la terapia de reemplazo de la hormona del crecimiento no ha dado muestras de aumentar la probabilidad de recaída de la enfermedad. 13

Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica

Lo siguiente es una muestra de un ensayo clínico nacional o institucional en curso. Para mayor información en inglés sobre ensayos clínicos, consultar el portal de Internet del NCI.

• El Children's Oncology Group (COG) coordina un ensayo en fase III (COG-ACNS0331) en el que se asigna de forma aleatoria a niíos de 3 a 8 aíos de edad, para recibir entre 18 Gy y 24 Gy de radiación craneoespinal, y también asigna de forma aleatoria a niíos de 3 a 21 aíos de edad para recibir radioterapia conformada al lugar del tumor en lugar de radioterapia dirigida a la fosa posterior. En este estudio, los niíos reciben vincristina semanalmente durante la radioterapia y lomustina, vincristina, cisplatino, etopósido y ciclofosfamida después de la radioterapia.

Riesgo alto

En pacientes que presentan riesgo precario, la adición de quimioterapia ha aumentado la duración de la supervivencia sin enfermedad. 12 14 Algunos estudios muestran que aproximadamente 50% a 65% de estos pacientes lograrán controlar la enfermedad a largo plazo. 3 Estos son pacientes que, en el momento del diagnóstico, tienen tumores extensos localmente y con frecuencia no resecables en la fosa posterior o enfermedad metastásica no contigua dentro o fuera del sistema nervioso central o una combinación de los tres. La quimioterapia adyuvante ha mejorado la supervivencia sin evolución para pacientes con estos parámetros de riesgo alto en el momento del diagnóstico. 3 12 14 15 Estos pacientes deben ser tomados en cuenta para entrar a un ensayo clínico. 3 4 Los pacientes que han sobrevivido por mucho tiempo y que fueron diagnosticados en la prepubertad corren un riesgo alto de fallas en su crecimiento debido a insuficiencias hipotalámicas, y la terapia de reemplazo la hormona del crecimiento no ha dado muestras de aumentar la probabilidad de recaída de la enfermedad. 13

Niíos de 3 aíos de edad o menores

Debido a la poca disposición para usar radioterapia en forma extensiva (sobre todo radioterapia craneoespinal) en niíos muy jóvenes por la preocupación de ocasionar déficit neurocognoscitivos graves, la quimioterapia ha sido estudiada de forma exhaustiva en niíos de 3 aíos de edad y menores, y, en algunos estudios, en niíos de 6 aíos de edad y menores con meduloblastoma. 4 16 17 Se han empleado diferentes regímenes quimioterapéuticos y la mayoría ha utilizado un alquilante (ciclofosfamida o ifosfamida), cisplatino o carboplatino o ambos a la vez; etopósido oral o intravenoso; y vincristina. Los resultados de tales tratamientos han sido relativamente decepcionantes, los resultados son: control de enfermedad en solo 20% a 30% de los pacientes. En algunos de los estudios anteriores, la radioterapia craneoespinal y de aumento local se utilizaron después de terminar la quimioterapia o cuando los niíos alcanzaron los 3 aíos de edad. 16 A pesar de este enfoque, el control general de la enfermedad todavía permanece entre 30% y 35%. La mayoría de los niíos que obtuvieron beneficios a largo plazo, fueron aquellos que tenían enfermedad no diseminada y totalmente resecada.

En un intento por hacer la quimioterapia aón más eficaz, se han aíadido otros fármacos a estos regímenes combinados, como el metotrexato intravenoso o intraventricular. 18 En los pacientes con tumores no diseminados que fueron totalmente resecados, la supervivencia sin evolución a cinco aíos, después de aíadírsele metotrexato, fue aproximadamente 60%. Se han terminado estudios que indican mejoría en las tasas de supervivencia en un subconjunto similar de niíos en los que se usaron dosis más altas de quimioterapia sin metotrexato, respaldadas por rescate de células madre periféricas. 19 Dado el potencial neurotóxico del metotrexato, su incorporación resulta problemática en el tratamiento de niíos con meduloblastoma. En un estudio en el que se utilizó metotrexato de dosis altas y metotrexato intraventricular, se encontró una incidencia alta de leucoencefalopatía, aunque no quedó claro la importancia de dicha leucoencefalopatía en relación con los resultados neurocongnoscitivos a largo plazo. 18 Parece haber un subconjunto de pacientes que pueden ser eficazmente tratados solo con quimioterapia y es muy probable que al haber una aplicación y disponibilidad de marcadores genéticos moleculares más amplia, a su debido tiempo, se podrá identificar mejor a este subconjunto. 20 Otro enfoque para niíos de 3 aíos o menos aón en el momento del diagnóstico de meduloblastoma localizado, es el uso de la quimioterapia multifármaco seguida de radioterapia conformal dirigida al sitio primario del tumor. Los resultados de este estudio están aón pendiente.

Ensayos clínicos en curso

Consultar el Registro de Ensayos Clínicos sobre Cáncer del PDQ® del NCI (NCI's PDQ® Cancer Clinical Trials Registry) para acceder a los ensayos clínicos que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la bósqueda, usar el término en inglés untreated childhood medulloblastoma. La lista de ensayos clínicos se puede reducir si se especifican la localidad, el tipo de medicamento, el procedimiento y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se puede obtener información general en inglés sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

References:

1. Albright AL, Wisoff JH, Zeltzer PM, et al.: Effects of medulloblastoma resections on outcome in children: a report from the Children's Cancer Group. Neurosurgery 38 (2): 265-71, 1996. [PUBMED Abstract]
2. Robertson PL, Muraszko KM, Holmes EJ, et al.: Incidence and severity of postoperative cerebellar mutism syndrome in children with medulloblastoma: a prospective study by the Children's Oncology Group. J Neurosurg 105 (6): 444-51, 2006. [PUBMED Abstract]
3. Evans AE, Jenkin RD, Sposto R, et al.: The treatment of medulloblastoma. Results of a prospective randomized trial of radiation therapy with and without CCNU, vincristine, and prednisone. J Neurosurg 72 (4): 572-82, 1990. [PUBMED Abstract]
4. Geyer JR, Zeltzer PM, Boyett JM, et al.: Survival of infants with primitive neuroectodermal tumors or malignant ependymomas of the CNS treated with eight drugs in 1 day: a report from the Childrens Cancer Group. J Clin Oncol 12 (8): 1607-15, 1994. [PUBMED Abstract]
5. Fukunaga-Johnson N, Lee JH, Sandler HM, et al.: Patterns of failure following treatment for medulloblastoma: is it necessary to treat the entire posterior fossa? Int J Radiat Oncol Biol Phys 42 (1): 143-6, 1998. [PUBMED Abstract]
6. Huang E, Teh BS, Strother DR, et al.: Intensity-modulated radiation therapy for pediatric medulloblastoma: early report on the reduction of ototoxicity. Int J Radiat Oncol Biol Phys 52 (3): 599-605, 2002. [PUBMED Abstract]
7. Fukunaga-Johnson N, Sandler HM, Marsh R, et al.: The use of 3D conformal radiotherapy (3D CRT) to spare the cochlea in patients with medulloblastoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 41 (1): 77-82, 1998. [PUBMED Abstract]
8. Thomas PR, Deutsch M, Kepner JL, et al.: Low-stage medulloblastoma: final analysis of trial comparing standard-dose with reduced-dose neuraxis irradiation. J Clin Oncol 18 (16): 3004-11, 2000. [PUBMED Abstract]
9. Ris MD, Packer R, Goldwein J, et al.: Intellectual outcome after reduced-dose radiation therapy plus adjuvant chemotherapy for medulloblastoma: a Children's Cancer Group study. J Clin Oncol 19 (15): 3470-6, 2001. [PUBMED Abstract]
10. Packer RJ, Gajjar A, Vezina G, et al.: Phase III study of craniospinal radiation therapy followed by adjuvant chemotherapy for newly diagnosed average-risk medulloblastoma. J Clin Oncol 24 (25): 4202-8, 2006. [PUBMED Abstract]
11. Oyharcabal-Bourden V, Kalifa C, Gentet JC, et al.: Standard-risk medulloblastoma treated by adjuvant chemotherapy followed by reduced-dose craniospinal radiation therapy: a French Society of Pediatric Oncology Study. J Clin Oncol 23 (21): 4726-34, 2005. [PUBMED Abstract]
12. Gajjar A, Chintagumpala M, Ashley D, et al.: Risk-adapted craniospinal radiotherapy followed by high-dose chemotherapy and stem-cell rescue in children with newly diagnosed medulloblastoma (St Jude Medulloblastoma-96): long-term results from a prospective, multicentre trial. Lancet Oncol 7 (10): 813-20, 2006. [PUBMED Abstract]
13. Packer RJ, Boyett JM, Janss AJ, et al.: Growth hormone replacement therapy in children with medulloblastoma: use and effect on tumor control. J Clin Oncol 19 (2): 480-7, 2001. [PUBMED Abstract]
14. Packer RJ, Sutton LN, Elterman R, et al.: Outcome for children with medulloblastoma treated with radiation and cisplatin, CCNU, and vincristine chemotherapy. J Neurosurg 81 (5): 690-8, 1994. [PUBMED Abstract]
15. Verlooy J, Mosseri V, Bracard S, et al.: Treatment of high risk medulloblastomas in children above the age of 3 years: a SFOP study. Eur J Cancer 42 (17): 3004-14, 2006. [PUBMED Abstract]
16. Duffner PK, Horowitz ME, Krischer JP, et al.: Postoperative chemotherapy and delayed radiation in children less than three years of age with malignant brain tumors. N Engl J Med 328 (24): 1725-31, 1993. [PUBMED Abstract]
17. Dupuis-Girod S, Hartmann O, Benhamou E, et al.: Will high dose chemotherapy followed by autologous bone marrow transplantation supplant cranio-spinal irradiation in young children treated for medulloblastoma? J Neurooncol 27 (1): 87-98, 1996. [PUBMED Abstract]
18. Rutkowski S, Bode U, Deinlein F, et al.: Treatment of early childhood medulloblastoma by postoperative chemotherapy alone. N Engl J Med 352 (10): 978-86, 2005. [PUBMED Abstract]
19. Thorarinsdottir HK, Rood B, Kamani N, et al.: Outcome for children <4 years of age with malignant central nervous system tumors treated with high-dose chemotherapy and autologous stem cell rescue. Pediatr Blood Cancer 48 (3): 278-84, 2007. [PUBMED Abstract]
20. Grotzer MA, Janss AJ, Fung K, et al.: TrkC expression predicts good clinical outcome in primitive neuroectodermal brain tumors. J Clin Oncol 18 (5): 1027-35, 2000. [PUBMED Abstract]

Meduloblastoma infantil recidivante

La recidiva de los tumores cerebrales infantiles no es poco comón y puede suceder muchos aíos después del tratamiento inicial. 1 La enfermedad puede recidivar en el sitio del tumor primario o, por diseminación por vía del líquido cefalorraquídeo (LCR). Entre los sitios de recaída no contigua se puede contar la leptomeninges espinal, sitios intracraneales y LCR, en aislamiento o en cualquier combinación, y está relacionada de manera variable con la recaída en el sitio del tumor primario. Aproximadamente 60% de los pacientes con enfermedad localizada en el momento del diagnóstico presentarán algón componente de enfermedad diseminada durante la recaída, aón después de 36 Gy de radioterapia craneoespinal. 2 Se puede presentar una recaída de enfermedad extraneural, pero esto es poco frecuente (1% a 2% de las recaídas) y los informes dan cuenta de que se presentan principalmente en pacientes que fueron tratados con radioterapia solamente. 2 La recaída sistémica es poco comón, pero puede ocurrir. En el momento de la recidiva, lo indicado para todos los tumores malignos y a veces, para lesiones más benignas, es una evaluación completa de la extensión de la recidiva. Puede ser necesario hacer una biopsia o una resección para confirmar la recaída, ya que otras entidades tales como un tumor secundario o la necrosis del cerebro relacionada con el