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NCI/PDQ^® Profesionales De Salud: Melanoma: Tratamiento (PDQ®)

National Cancer Institute
Last Modified: November 21, 2012

TABLE OF CONTENTS

• Información general sobre el melanoma
  • Incidencia y mortalidad
  • Sumarios relacionados

• Clasificación celular y molecular del melanoma

• Información sobre los estadios del melanoma
  • Clasificación de Clark (nivel de invasión)
  • Definiciones TNM

• Aspectos generales de las opciones de tratamiento

• Melanoma en estadio 0
  • Ensayos clínicos en curso

• Melanoma en estadio I
  • Opciones de tratamiento estándar para pacientes con melanoma en estadio I
  • Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica para pacientes con melanoma en estadio I
  • Ensayos clínicos en curso

• Melanoma en estadio II
  • Opciones de tratamiento estándar para pacientes con melanoma en estadio II
  • Opciones de tratamiento adyuvante para pacientes con melanoma en estadio II
  • Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica para pacientes con melanoma en estadio II
  • Ensayos clínicos en curso

• Melanoma en estadio III
  • Opciones de tratamiento estándar para pacientes con melanoma en estadio III
  • Opciones de tratamiento adyuvante para pacientes con enfermedad resecada, en estadio III
  • Opciones de tratamiento para pacientes con enfermedad irresecable en estadio III
  • Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica en pacientes con melanoma en estadio III
  • Ensayos clínicos en curso

• Melanoma en estadio IV y recidivante
  • Opciones de tratamiento estándar para pacientes con melanoma en estadio IV y recidivante
    • Aspectos generales de las opciones de tratamiento para los pacientes con melanoma en estadio IV y recidivante
    • Inmunoterapia
    • Inhibidores de la transducción de seíales
      • Inhibidores de BRAF
        • Vemurafenib.
      • Sorafenib.
  • Quimioterapia
  • Terapia local paliativa
  • Bioquimioterapia

• Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica para pacientes de melanoma en estadio IV y melanoma recidivante

• Ensayos clínicos en curso

• Modificaciones a este sumario (11/21/2012)

• Información sobre este sumario del PDQ®
  • Propósito de este sumario
  • Revisores y actualizaciones
  • Grados de comprobación científica
  • Permisos para el uso de este sumario
  • Cláusula sobre el descargo de responsabilidad
  • Para mayor información

• Obtenga más información del NCI

Información general sobre el melanoma

Back Up

Incidencia y mortalidad

Cálculo del nómero de casos nuevos y defunciones por melanoma en los Estados Unidos en 2012: 1

• Casos nuevos: 76.250.
• Defunciones: 9.180.

El melanoma es un tumor maligno de los melanocitos, los cuales son células que se derivan de la cresta neural y producen el pigmento melanina. A pesar de que la mayoría de los melanomas se originan en la piel, también podrían crecer en las superficies mucosas o en otros lugares a los cuales han emigrado las células de la cresta neural. El melanoma se presenta predominantemente en adultos y más de 50% de los casos surgen en áreas de la piel que son aparentemente normales. Entre los primeros signos en el nevo que indican cambios malignos están una coloración más oscura o variable, picazón, un aumento en el tamaío o el surgimiento de formaciones satélites. La ulceración o hemorragia son signos tardíos. El melanoma en mujeres se presenta con mayor frecuencia en las extremidades, y en hombres generalmente se presenta en el tronco, o en la cabeza y cuello, pero puede surgir en cualquier sitio de la superficie cutánea. Ante cualquier lesión sospechosa se deberá hacer una biopsia, preferiblemente mediante una escisión local y esta debe examinar por un patólogo con experiencia para ver los microestadios. Las lesiones sospechosas nunca deben afeitarse ni cauterizarse. Los estudios que se han llevado a cabo muestran que es difícil hacer la distinción entre las lesiones pigmentadas benignas y los melanomas en estadio temprano y hasta los dermopatólogos con experiencia pueden tener diferentes opiniones. Se debe considerar una segunda revisión por un patólogo capacitado para de esta manera reducir la posibilidad de llegar a un mal diagnóstico en un paciente dado. 2

El pronóstico se ve afectado por factores clínicos e histológicos y por la localización anatómica de la lesión. Entre los factores que afectan el pronóstico tenemos: el espesor o grado de infiltración del melanoma, índice mitótico, presencia de infiltración tumoral de linfocitos, el nómero de nódulos linfáticos regionales implicados y ulceración o hemorragia en el sitio primario. 3 4 5 6Las lesiones satélites microscópicas de melanoma en estadio I pueden ser un factor histológico de pronóstico precario, pero esto resulta polémico. 7 Las pacientes más jóvenes, , y que presentan melanoma que se origina en las extremidades, generalmente tienen un mejor pronóstico. 3 4 5 6

La clasificación clínica se fundamenta en si el tumor se ha diseminado a los ganglios linfáticos regionales o a sitios distantes. En el caso de enfermedad clínicamente confinada al sitio primario, mientras mayor sea el espesor y profundidad de la infiltración local del melanoma, mayor la probabilidad de metástasis en los ganglios linfáticos o metástasis sistémica y el pronóstico será más precario. El melanoma se puede diseminar mediante extensión local a sitios distantes a través de los ganglios linfáticos o rutas hematógenas. Cualquier órgano puede verse comprometido por metástasis, pero los pulmones y el hígado son sitios comunes. El riesgo de recaída puede disminuir considerablemente con el tiempo, aunque las recaídas tardías son comunes. 8 9

Sumarios relacionados

El PDQ® también pone a su disposición los siguientes sumarios en inglés que contienen información relacionada con el melanoma:

• Detección del cáncer de la piel (en inglés).
• Prevención del cáncer de la piel (en inglés).
• Tratamiento del cáncer de la piel.

References:

1. American Cancer Society.: Cancer Facts and Figures 2012. Atlanta, Ga: American Cancer Society, 2012. Available online [PUBMED Abstract]
2. Corona R, Mele A, Amini M, et al.: Interobserver variability on the histopathologic diagnosis of cutaneous melanoma and other pigmented skin lesions. J Clin Oncol 14 (4): 1218-23, 1996. [PUBMED Abstract]
3. Balch CM, Soong S, Ross MI, et al.: Long-term results of a multi-institutional randomized trial comparing prognostic factors and surgical results for intermediate thickness melanomas (1.0 to 4.0 mm). Intergroup Melanoma Surgical Trial. Ann Surg Oncol 7 (2): 87-97, 2000. [PUBMED Abstract]
4. Manola J, Atkins M, Ibrahim J, et al.: Prognostic factors in metastatic melanoma: a pooled analysis of Eastern Cooperative Oncology Group trials. J Clin Oncol 18 (22): 3782-93, 2000. [PUBMED Abstract]
5. Balch CM, Buzaid AC, Soong SJ, et al.: Final version of the American Joint Committee on Cancer staging system for cutaneous melanoma. J Clin Oncol 19 (16): 3635-48, 2001. [PUBMED Abstract]
6. Slingluff CI Jr, Flaherty K, Rosenberg SA, et al.: Cutaneous melanoma. In: DeVita VT Jr, Lawrence TS, Rosenberg SA: Cancer: Principles and Practice of Oncology. 9th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins, 2011, pp 1643-91. [PUBMED Abstract]
7. León P, Daly JM, Synnestvedt M, et al.: The prognostic implications of microscopic satellites in patients with clinical stage I melanoma. Arch Surg 126 (12): 1461-8, 1991. [PUBMED Abstract]
8. Shen P, Guenther JM, Wanek LA, et al.: Can elective lymph node dissection decrease the frequency and mortality rate of late melanoma recurrences? Ann Surg Oncol 7 (2): 114-9, 2000. [PUBMED Abstract]
9. Tsao H, Cosimi AB, Sober AJ: Ultra-late recurrence (15 years or longer) of cutaneous melanoma. Cancer 79 (12): 2361-70, 1997. [PUBMED Abstract]

Clasificación celular y molecular del melanoma

Back Up

A continuación se presenta una lista de subtipos celulares clinicopatológicos de melanoma maligno. Estos se deben considerar como términos descriptivos de interés histórico solamente, ya que no cuentan con un pronóstico independiente o importancia pronóstica.

• Diseminación superficial.
• Nodular.
• Léntigo maligno.
• Lentiginoso acral (palmar/plantar y subungueal).
• Variedad de tipos poco comunes:
  • Lentiginoso mucoso (oral y genital).
  • Desmoplásico.
  • Verrugoso.

La caracterización molecular del melanoma es un ámbito activo de investigación. Las mutaciones activantes en el gen BRAF (V-RAF oncogen homólogo B1 viral del sarcoma murino), notificadas por primera vez en 2002, son la mutación más frecuente en el melanoma cutáneo. Aproximadamente 40 a 60% de los melanomas malignos albergan una transversión ónica de nucleótido. La mayoría tiene una mutación que resulta en una sustitución de valina por ácido glutámico en la posición 600 (BRAF V600E); las mutaciones menos frecuentes comprenden valina 600 a residuos de lisina o arginina (V600K/R). 1 En ensayos clínicos se están estudiando los fármacos que atacan esta mutación mediante la inhibición de BRAF. En 2011, un medicamento de este tipo, vemurafenib, fue aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los EE.UU. (FDA) para el tratamiento del melanoma irresecable o metastásico en pacientes con resultado positivo a la mutación de BRAF segón se detecta mediante prueba autorizada por la FDA (es decir, prueba de mutación cobas 4800 BRAF).

En subconjuntos más pequeíos de melanoma cutáneo, se describieron otras mutaciones activantes, como NRAS [homólogo del oncogen viral RAS del neuroblastoma (v-ras)], c-KIT y CDK4 (cinasa 4 dependiente de ciclina).

• Aproximadamente 15 a 20% de los melanomas alberga una mutación oncogénica de NRAS. 2 3
• Una mutación de c-KIT, o un nómero de copias mayor, se relacionan con melanomas de la mucosa o acrales (que comprenden 6 a 7% de los melanomas en la población caucásica pero que constituyen el subtipo más comón en la población asiática). 4 5
• Las mutaciones de CDK4 se describieron en cerca de 4% de los melanomas y son más comunes también en melanomas acrales y de la mucosa. 6 7

Los fármacos formulados para atacar estas mutaciones se encuentran actualmente en ensayos clínicos. Otros oncogenes y genes oncoinhibidores en estudio actualmente comprenden P13K, AKT, P53, PTEN, mTOR, Bcl-2 y MITF.

Los melanomas uveales difieren marcadamente de los melanomas cutáneos; en una serie, se encontró que 83% de 186 melanomas uveales tenía una mutación somática constitutivamente activa en GNAQ o GNA11. 8 9

References:

1. Pollock PM, Meltzer PS: A genome-based strategy uncovers frequent BRAF mutations in melanoma. Cancer Cell 2 (1): 5-7, 2002. [PUBMED Abstract]
2. Edlundh-Rose E, Egyházi S, Omholt K, et al.: NRAS and BRAF mutations in melanoma tumours in relation to clinical characteristics: a study based on mutation screening by pyrosequencing. Melanoma Res 16 (6): 471-8, 2006. [PUBMED Abstract]
3. Goel VK, Lazar AJ, Warneke CL, et al.: Examination of mutations in BRAF, NRAS, and PTEN in primary cutaneous melanoma. J Invest Dermatol 126 (1): 154-60, 2006. [PUBMED Abstract]
4. Hodi FS, Friedlander P, Corless CL, et al.: Major response to imatinib mesylate in KIT-mutated melanoma. J Clin Oncol 26 (12): 2046-51, 2008. [PUBMED Abstract]
5. Guo J, Si L, Kong Y, et al.: Phase II, open-label, single-arm trial of imatinib mesylate in patients with metastatic melanoma harboring c-Kit mutation or amplification. J Clin Oncol 29 (21): 2904-9, 2011. [PUBMED Abstract]
6. Curtin JA, Fridlyand J, Kageshita T, et al.: Distinct sets of genetic alterations in melanoma. N Engl J Med 353 (20): 2135-47, 2005. [PUBMED Abstract]
7. Stark M, Hayward N: Genome-wide loss of heterozygosity and copy number analysis in melanoma using high-density single-nucleotide polymorphism arrays. Cancer Res 67 (6): 2632-42, 2007. [PUBMED Abstract]
8. Van Raamsdonk CD, Bezrookove V, Green G, et al.: Frequent somatic mutations of GNAQ in uveal melanoma and blue naevi. Nature 457 (7229): 599-602, 2009. [PUBMED Abstract]
9. Van Raamsdonk CD, Griewank KG, Crosby MB, et al.: Mutations in GNA11 in uveal melanoma. N Engl J Med 363 (23): 2191-9, 2010. [PUBMED Abstract]

Información sobre los estadios del melanoma

Back Up

Se ha comprobado que el llegar a un acuerdo entre patólogos en lo que corresponde al diagnóstico histológico de los melanomas y de las lesiones pigmentadas benignas que han sido estudiadas, es algo considerablemente variable. Uno de estos estudios encontró que hubo discordancia en el diagnóstico del melanoma comparado con lesiones benignas en 37 de los 140 casos examinados por un panel de dermopatólogos expertos en la materia. 1 En la clasificación histológica del melanoma cutáneo el mayor acuerdo se obtuvo en lo que respecta al grosor de Breslow y la presencia de ulceración, mientras que el grado de acuerdo fue precario en cuanto a las otras características histológicas tales como el nivel de infiltración de Clark, la presencia de regresión y la infiltración linfocítica. En otro estudio, 38% de los casos examinados por un panel de patólogos expertos en la materia hubo dos interpretaciones más que fueron discordantes. Estos estudios muestran de manera convincente que el distinguir entre las lesiones benignas pigmentadas y los melanomas iniciales puede resultar muy difícil y que incluso los dermopatólogos con experiencia pueden sostener opiniones divergentes. Para reducir la posibilidad de llegar a un diagnóstico falso en un paciente determinado, es importante obtener una segunda opinión proveniente de un patólogo independiente debidamente calificado. 2

El microestadio del melanoma maligno se determina mediante el examen histológico, el grosor vertical de la lesión en milímetros (clasificación de Breslow) o por el grado anatómico de la infiltración local (clasificación de Clark). El estadio de Breslow sobre el grosor se reproduce mejor y predice con mayor precisión el comportamiento posterior del melanoma maligno en lesiones mayores de 1,5 mm de grosor y este deberá ser siempre informado. Para lograr exactitud en la clasificación del microestadio del tumor primario se requiere que un patólogo con experiencia haga una evaluación histológica concienzuda del espécimen en su totalidad. Los cálculos pronósticos deberán modificarse de acuerdo al género y sitio anatómico así como también de acuerdo con la evaluación clínica e histológica.

Clasificación de Clark (nivel de invasión)

• Nivel I: lesiones que solo implican a la epidermis (melanoma in situ); no es una lesión invasora.
• Nivel II: infiltración de la dermis papilar, pero no alcanza la interfase papilar reticular de la dermis.
• Nivel III: infiltración que ocupa y se expande a la dermis papilar, pero no penetra la dermis reticular.
• Nivel IV: infiltración en la dermis reticular pero no en el tejido subcutáneo.
• Nivel V: infiltración a través de la dermis reticular en el tejido subcutáneo.

Definiciones TNM

El American Joint Committee on Cancer (AJCC) ha designado los estadios mediante clasificación TNM, para definir el melanoma. 3

Cuadro1. 1. Tumor primario (T)^a

^aReproducido con permiso del AJCC: Melanoma of the skin. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 325-44.

TX	No se puede evaluar el tumor primario (por ejemplo, melanoma que ha sido sometido a legrado o melanoma con marcada regresión).
T0	No hay prueba de un tumor primario.
Tis	Melanoma in situ.
T1	Melanomas 1,0 mm de grosor.
T2	Melanomas 1,012,0 mm.
T3	Melanomas 2,014,0 mm.
T4	Melanomas >4,0 mm.
Nota: las subcategorías a y b de T se asignan sobre la base de ulceración y nómero de mitosis por mm2 como se muestra a continuación:
Clasificación T	Grosor (mm)	Estado de ulceración/Mitosis
T1	1,0	a: sin ulceración y mitosis <1/mm2.
		b: con ulceración o mitosis 1/mm2.
T2	1,012,0	a: sin ulceración.
		b: con ulceración.
T3	2,014,0	a: sin ulceración.
		b: con ulceración.
T4	>4,0	a: sin ulceración.
		b: con ulceración.

Cuadro2. 2. Ganglios linfáticos regionales (N)^a

^aReproducido con permiso del AJCC: Melanoma of the skin. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 325-44.^bLas micrometástasis se diagnostican después de una biopsia de ganglio linfático centinela y de haberse completado la linfadenectomía (si es que se llevó a cabo).^cLas macrometástasis se definen como metástasis ganglionares, clínicamente detectables y que han sido confirmadas mediante linfadenectomía terapéutica o cuando la metástasis ganglionar exhibe una extensión extracapsular macrocítica.

NX	Pacientes en los que no se pueden evaluar los ganglios regionales (por ejemplo, extirpados anteriormente por alguna otra razón).
N0	No se ha detectado metástasis regional alguna.
N13	Metástasis regional sobre la base del nómero de ganglios metastásicos y la presencia o ausencia de metástasis intralinfáticas (metástasis en tránsito o satélites).
Nota: subcategorías N13 y ac asignadas como se muestra a continuación:
Clasificación N	No. de ganglios metastásicos	Masa metastásica ganglionar
N1	1	a: micrometástasis.b
		b: macrometástasis.c
N2	23	a: micrometástasis.b
		b: macrometástasis.c
		c: metástasis en tránsito/satélites(s) sin ganglios metastásicos.
N3	4 nódulos metastásicos o nódulos apelmazados o metástasis en tránsito/satélite(s) con ganglio(s) metastásico(s).
No = nómero.

Cuadro3. 3. Metástasis a distancia (M)^a

^aReproducido con permiso del AJCC: Melanoma of the skin. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 325-44.

M0	No hay prueba de metástasis a distancia.
M1a	Metástasis cutáneas, subcutáneas, o a ganglios linfáticos distantes.
M1b	Metástasis a los pulmones.
M1c	Metástasis a todos los sitios viscerales o metástasis a distancia a cualquier sitio combinada con un nivel sérico elevado de LDH.
Nota: La LDH sérica se incorpora a la categoría M como se muestra :
Clasificación M	Localización	LDH sérica
M1a	Metástasis cutánea a distancia, subcutánea o metástasis ganglionar.	Normal.
M1b	Metástasis pulmonares.	Normal.
M1c	Todas las demás metástasis a distancia.	Normal.
	Cualquier metástasis a distancia.	Elevado.
LDH= lactato deshidrogenasa

Cuadro4. 4. Estadio anatómico/Grupos pronósticos^a

^aReproducido con permiso del AJCC: Melanoma of the skin. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 325-44.^bLa estadificación clínica incluye la microestadificación del melanoma primario y evaluación clínica o radiológica de las metástasis. Segón lo convenido, se debe utilizar luego de una escisión completa del melanoma primario con evaluación clínica de las metástasis regionales y a distancia.^cLa estadificación patológica incluye la microestadificación del melanoma primario e información patológica sobre los ganglios linfáticos regionales luego de una linfadenectomía parcial o total. Se exceptóan los pacientes en estadio patológico 0 o estadio IA; estos no requieren evaluación patológica de sus ganglios linfáticos.

Estadio	T	N	M	Estadio	T	N	M
Estadificación clínicab				Estadificación patológicac
0	Tis	N0	M0	0	Tis	N0	M0
IA	T1a	N0	M0	IA	T1a	N0	M0
IB	T1b	N0	M0	IB	T1b	N0	M0
	T2a	N0	M0		T2a	N0	M0
IIA	T2b	N0	M0	IIA	T2b	N0	M0
	T3a	N0	M0		T3a	N0	M0
IIB	T3b	N0	M0	IIB	T3b	N0	M0
	T4a	N0	M0		T4a	N0	M0
IIC	T4b	N0	M0	IIC	T4b	N0	M0
III	Cualquier T	N1	M0	IIIA	T14a	N1a	M0
					T14a	N2a	M0
				IIIB	T14b	N1a	M0
					T14b	N2a	M0
					T14a	N1b	M0
					T14a	N2b	M0
					T14a	N2c	M0
				IIIC	T14b	N1b	M0
					T14b	N2b	M0
					T14b	N2c	M0
					Cualquier T	N3	M0
IV	Cualquier T	Cualquier N	M1	IV	Cualquier T	Cualquier N	M1

References:

1. Corona R, Mele A, Amini M, et al.: Interobserver variability on the histopathologic diagnosis of cutaneous melanoma and other pigmented skin lesions. J Clin Oncol 14 (4): 1218-23, 1996. [PUBMED Abstract]
2. Farmer ER, Gonin R, Hanna MP: Discordance in the histopathologic diagnosis of melanoma and melanocytic nevi between expert pathologists. Hum Pathol 27 (6): 528-31, 1996. [PUBMED Abstract]
3. Melanoma of the skin. In: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 325-44. [PUBMED Abstract]

Aspectos generales de las opciones de tratamiento

Back Up

Los melanomas que no se han diseminado más allá del sitio en el cual se originaron son altamente curables. La mayoría de éstos consisten en lesiones delgadas que no han infiltrado más allá de la dermis papilar (nivel de Clark III; grosor de Breslow 1 mm). El tratamiento para el melanoma localizado consiste en escisión quirórgica con márgenes proporcionales al microestadio de la lesión primaria; en la mayoría de lesiones de 2 mm o menos de grosor esto significa 1 cm de márgenes radiales de rescisión. 1 2

Los melanomas con un grosor de Breslow de 2 mm o más, son todavía curables en una proporción significativa de los pacientes, pero el riesgo de presentar metástasis sistémicas o de ganglios linfáticos aumenta conforme aumenta el grosor de la lesión primaria. El tratamiento local para estos melanomas consiste en escisión quirórgica con márgenes basados en el grosor de Breslow y su ubicación anatómica. En la mayoría de los melanomas de más de 2 mm a 4 mm de grosor, esto significa 2 cm a 3 cm de márgenes de escisión radial. Estos pacientes también deberían tomarse en cuenta para realizarles una biopsia de ganglio centinela seguida de una resección completa ganglionar, si los ganglios centinela son microscópica o macroscópicamente positivos. La biopsia del ganglio centinela se debe llevar a cabo antes de practicar una escisión amplia del melanoma primario para asegurar una cartografía linfática precisa. Los pacientes con melanoma con un grosor de Breslow de más de 4 mm deberán tomarse en cuenta para participar en una terapia adyuvante.

Algunos melanomas que se han diseminado a los ganglios linfáticos regionales pueden ser curables por medio de una escisión local amplia del tumor primario y remoción de los ganglios linfáticos regionales afectados. 3 4 5 6 En un ensayo aleatorizado multicéntrico de fase II (SWOG-8593), que ya se completó, que incluyó a pacientes con melanoma de extremidades primario de riesgo alto no se observó beneficio alguno con la perfusión aislada de las extremidades con melfalán en relación con la supervivencia sin enfermedad (SSE) o la supervivencia general (SG) en comparación con la cirugía solamente. 7 El tratamiento sistémico con interferón -2b de dosis alta y pegilado está aprobado para el tratamiento posquirórgico de los pacientes que se sometieron a una resección quirórgica total pero que no se consideran con riesgo alto de recidiva. En ensayos aleatorizados, controlados prospectivos con ambos fármacos se mostró un aumento en la supervivencia sin recidiva pero no en la SG cuando se le comparó con la observación sola. 8 Los médicos deben estar conscientes que los regímenes con dosis altas de interferón pegilado conllevan efectos secundarios substanciales, y por tanto los pacientes deben ser vigilados de cerca. La terapia adyuvante con dosis más bajas de interferón no ha mostrado de forma persistente que tiene un efecto, ya sea en la SG o en la SSR. 9

Si bien el melanoma que se diseminó a sitios a distancia es curable en contadas ocasiones, tanto ipilimumab como vemurafenib mostraron una mejoría en la supervivencia sin progresión (SSP) y en la SG en ensayos aleatorizados multicéntricos internacionales en pacientes con enfermedad irresecable o avanzada, lo cual llevó a la aprobación en 2011 por parte de la Administración de Alimentos y Medicamentos de los EE.UU. (FDA). Vemurafenib es un inhibidor selectivo de la cinasa para BRAF V600E y se lo receta estrictamente a pacientes con mutación mostrada mediante una prueba autorizada por la FDA para BRAF V600E.

La interleucina-2 (IL-2) fue aprobada por la FDA en 1998 sobre la base de tasas de respuesta completa (RC) duraderas en una minoría de pacientes (de 0% a 8%) con melanoma metastásico previamente tratado en ochos estudios de fase I y II. En ensayo aleatorizado no se ha mostrado mejoría en la SG.

En 1970 se aprobó la dacarbazina (DTIC) segón tasas de respuesta completa. Los ensayos de fase III indican una tasa de respuesta general de 10 a 20%, con RC inusual. En ensayos aleatorizados no se mostró incidencia en la SG. 10 11 12 13 14 La temozolomida, fármaco alquilante oral, pareció ser similar a la DTIC (administración intravenosa) en un ensayo aleatorizado de fase III con un criterio de valoración primario de SG; sin embargo, el ensayo se diseíó a fin de mostrar superioridad y el tamaío de la muestra fue inadecuado para probar la equivalencia. 11

Los pacientes en todos los estados del melanoma se consideran idóneos para ensayos clínicos en curso. Para mayor información en inglés sobre ensayos clínicos en curso, consultar el portal de Internet del NCI.

References:

1. Veronesi U, Cascinelli N: Narrow excision (1-cm margin). A safe procedure for thin cutaneous melanoma. Arch Surg 126 (4): 438-41, 1991. [PUBMED Abstract]
2. Veronesi U, Cascinelli N, Adamus J, et al.: Thin stage I primary cutaneous malignant melanoma. Comparison of excision with margins of 1 or 3 cm. N Engl J Med 318 (18): 1159-62, 1988. [PUBMED Abstract]
3. Shen P, Wanek LA, Morton DL: Is adjuvant radiotherapy necessary after positive lymph node dissection in head and neck melanomas? Ann Surg Oncol 7 (8): 554-9; discussion 560-1, 2000. [PUBMED Abstract]
4. Hochwald SN, Coit DG: Role of elective lymph node dissection in melanoma. Semin Surg Oncol 14 (4): 276-82, 1998. [PUBMED Abstract]
5. Wagner JD, Gordon MS, Chuang TY, et al.: Current therapy of cutaneous melanoma. Plast Reconstr Surg 105 (5): 1774-99; quiz 1800-1, 2000. [PUBMED Abstract]
6. Cascinelli N, Morabito A, Santinami M, et al.: Immediate or delayed dissection of regional nodes in patients with melanoma of the trunk: a randomised trial. WHO Melanoma Programme. Lancet 351 (9105): 793-6, 1998. [PUBMED Abstract]
7. Koops HS, Vaglini M, Suciu S, et al.: Prophylactic isolated limb perfusion for localized, high-risk limb melanoma: results of a multicenter randomized phase III trial. European Organization for Research and Treatment of Cancer Malignant Melanoma Cooperative Group Protocol 18832, the World Health Organization Melanoma Program Trial 15, and the North American Perfusion Group Southwest Oncology Group-8593. J Clin Oncol 16 (9): 2906-12, 1998. [PUBMED Abstract]
8. Kirkwood JM, Strawderman MH, Ernstoff MS, et al.: Interferon alfa-2b adjuvant therapy of high-risk resected cutaneous melanoma: the Eastern Cooperative Oncology Group Trial EST 1684. J Clin Oncol 14 (1): 7-17, 1996. [PUBMED Abstract]
9. Hancock BW, Wheatley K, Harris S, et al.: Adjuvant interferon in high-risk melanoma: the AIM HIGH Study--United Kingdom Coordinating Committee on Cancer Research randomized study of adjuvant low-dose extended-duration interferon Alfa-2a in high-risk resected malignant melanoma. J Clin Oncol 22 (1): 53-61, 2004. [PUBMED Abstract]
10. Chapman PB, Einhorn LH, Meyers ML, et al.: Phase III multicenter randomized trial of the Dartmouth regimen versus dacarbazine in patients with metastatic melanoma. J Clin Oncol 17 (9): 2745-51, 1999. [PUBMED Abstract]
11. Middleton MR, Grob JJ, Aaronson N, et al.: Randomized phase III study of temozolomide versus dacarbazine in the treatment of patients with advanced metastatic malignant melanoma. J Clin Oncol 18 (1): 158-66, 2000. [PUBMED Abstract]
12. Avril MF, Aamdal S, Grob JJ, et al.: Fotemustine compared with dacarbazine in patients with disseminated malignant melanoma: a phase III study. J Clin Oncol 22 (6): 1118-25, 2004. [PUBMED Abstract]
13. Chapman PB, Hauschild A, Robert C, et al.: Improved survival with vemurafenib in melanoma with BRAF V600E mutation. N Engl J Med 364 (26): 2507-16, 2011. [PUBMED Abstract]
14. Robert C, Thomas L, Bondarenko I, et al.: Ipilimumab plus dacarbazine for previously untreated metastatic melanoma. N Engl J Med 364 (26): 2517-26, 2011. [PUBMED Abstract]

Melanoma en estadio 0

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El melanoma en estadio 0 se define mediante el sistema de clasificación TNM del American Joint Committee on Cancer: 1

• Tis, N0, M0

Los pacientes en estadio 0 podrán ser tratados mediante escisión, con márgenes mínimos pero microscópicamente sin enfermedad.

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la bósqueda, usar el término en inglés stage 0 melanoma. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

References:

1. Melanoma of the skin. In: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 325-44. [PUBMED Abstract]

Melanoma en estadio I

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Nota: algunas referencias bibliográficas en el texto de esta sección vienen seguidas de un grado de comprobación científica. El Consejo de Redacción del PDQ® usa un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a juzgar la solidez de las pruebas relacionadas con los resultados observados en una estrategia terapéutica. (Para mayor información, consulte el sumario del PDQ® sobre los Grados de comprobación científica.)

El melanoma en estadio I se define mediante el sistema de clasificación TNM del American Joint Committee on Cancer: 1

• T1a, N0, M0
• T1b, N0, M0
• T2a, N0, M0

Opciones de tratamiento estándar para pacientes con melanoma en estadio I

• Las pruebas actuales indican que las lesiones de 2 mm o menos de grosor pueden ser tratadas de forma conservadora con márgenes de escisión radial de 1 cm. Un ensayo aleatorio comparó márgenes estrechos (1 cm) con márgenes amplios (al menos 3 cm) en pacientes con melanomas de un grosor no mayor de 2 mm. 2 3 No se observó diferencia entre los dos grupos con respecto a la evolución de la enfermedad metastásica, supervivencia sin enfermedad (SSE) o supervivencia general (SG). Otros dos ensayos clínicos aleatorizados compararon márgenes de 2 cm con márgenes más amplios (por ejemplo, 4 cm o 5 cm), y no se encontró diferencia significativa en la recidiva local, de metástasis a distancia o de SG en un período de observación de 10 aíos o más en ambos ensayos. 4 5 6[Grado de comprobación:1iiA] En el Intergroup Melanoma Surgical Trial, en uno de los estudios, la reducción en los márgenes de 4 cm a 2 cm se relacionó con una disminución estadísticamente significativa en la necesidad de hacer injertos de piel (de 46 a 11%, P < 0,001) y en una reducción en los días de hospitalización. 6 Dependiendo de la ubicación del melanoma, la mayoría de los pacientes pueden someterse a este procedimiento el cual ahora se lleva a cabo de forma ambulatoria.

  No se ha mostrado ningón beneficio con la disección electiva de los ganglios linfáticos regionales en los melanomas en estadio I. Sin embargo, la cartografía linfática y biopsia del ganglio linfático centinela (GLC) en pacientes que presentan tumores de grosor intermedio o ulcerados, podrían permitir la identificación de aquellos individuos con enfermedad ganglionar oculta que podrían beneficiarse de una linfadenectomía regional y terapia adyuvante. 7 8 9 10

  El International Multicenter Selective Lymphadenectomy Trial (MSLT-1MSLT-1 [JWCI-MORD-MSLT-1193]) incluyó a 1.269 pacientes con melanomas primarios de grosor intermedio (el cual se define como 1,2 mm3,5 mm en este estudio). [JWCI-MORD-MSLT-1193]) incluyó a 1.269 pacientes con melanomas primarios de grosor intermedio (el cual se define como 1,2 mm3,5 mm en este estudio). 11 No hubo una ventaja específica en cuanto a la supervivencia sin melanoma (el fin primario) en aquellos pacientes asignados de manera aleatorizada a escisión con márgenes amplios más biopsia del GLC, seguido de forma inmediata, de una linfadenectomía completa en busca de positividad ganglionar comparada con pacientes asignados de manera aleatoria a la observación ganglionar y linfadenectomía posterior en el caso de una recidiva ganglionar subsiguiente, con una mediana de 59,8 meses. No hubo una ventaja específica en cuanto a la supervivencia sin melanoma (el fin primario) en aquellos pacientes asignados de manera aleatorizada a escisión con márgenes amplios más biopsia del GLC, seguido de forma inmediata, de una linfadenectomía completa en busca de positividad ganglionar comparada con pacientes asignados de manera aleatoria a la observación ganglionar y linfadenectomía posterior en el caso de una recidiva ganglionar subsiguiente, con una mediana de 59,8 meses. 11[[Grado de comprobación: 1iiBGrado de comprobación: 1iiB] ]

  Este ensayo no fue diseíado para detectar la diferencia en el impacto de la linfadenectomía en pacientes con implicación microscópica de ganglios linfáticos. 11

Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica para pacientes con melanoma en estadio I

• Debido a la tasa alta de fracasos de tratamientos en el subgrupo de pacientes en estadio clínico I, con enfermedad ganglionar oculta, los ensayos clínicos están evaluando nuevas técnicas para detectar la metástasis submicroscópica al GLC, para identificar aquellos pacientes que podrían beneficiarse de una linfadenectomía regional con terapia adyuvante o sin esta. Uno de los objetivos del Sunbelt Melanoma Trial, fase III, (UAB-9735) fue determinar los efectos de la linfadenectomía con interferón--2b de altas dosis adyuvante o sin este, comparado con la observación sobre la SSE y la SG en pacientes con metástasis submicroscópica al GLC , la cual se puede detectar solamente mediante reacción en cadena de la polimerasa (PCR) (es decir, GLC con histología e inmunohistoquímica negativas). No se ha informado de datos sobre la supervivencia en este estudio específico. Un estudio en curso (UCCRC-9308) sobre el diagnóstico está probando la combinación de la trascripción inversa y la PCR en la detección de las transcripciones antigénicas tumorales del melanoma en los ganglios linfáticos y las muestras de sangre periférica.

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la bósqueda, usar el término en inglés stage I melanoma. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

References:

1. Melanoma of the skin. In: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 325-44. [PUBMED Abstract]
2. Veronesi U, Cascinelli N: Narrow excision (1-cm margin). A safe procedure for thin cutaneous melanoma. Arch Surg 126 (4): 438-41, 1991. [PUBMED Abstract]
3. Veronesi U, Cascinelli N, Adamus J, et al.: Thin stage I primary cutaneous malignant melanoma. Comparison of excision with margins of 1 or 3 cm. N Engl J Med 318 (18): 1159-62, 1988. [PUBMED Abstract]
4. Cohn-Cedermark G, Rutqvist LE, Andersson R, et al.: Long term results of a randomized study by the Swedish Melanoma Study Group on 2-cm versus 5-cm resection margins for patients with cutaneous melanoma with a tumor thickness of 0.8-2.0 mm. Cancer 89 (7): 1495-501, 2000. [PUBMED Abstract]
5. Balch CM, Soong SJ, Smith T, et al.: Long-term results of a prospective surgical trial comparing 2 cm vs. 4 cm excision margins for 740 patients with 1-4 mm melanomas. Ann Surg Oncol 8 (2): 101-8, 2001. [PUBMED Abstract]
6. Balch CM, Urist MM, Karakousis CP, et al.: Efficacy of 2-cm surgical margins for intermediate-thickness melanomas (1 to 4 mm). Results of a multi-institutional randomized surgical trial. Ann Surg 218 (3): 262-7; discussion 267-9, 1993. [PUBMED Abstract]
7. Hochwald SN, Coit DG: Role of elective lymph node dissection in melanoma. Semin Surg Oncol 14 (4): 276-82, 1998. [PUBMED Abstract]
8. Essner R, Conforti A, Kelley MC, et al.: Efficacy of lymphatic mapping, sentinel lymphadenectomy, and selective complete lymph node dissection as a therapeutic procedure for early-stage melanoma. Ann Surg Oncol 6 (5): 442-9, 1999 Jul-Aug. [PUBMED Abstract]
9. Gershenwald JE, Thompson W, Mansfield PF, et al.: Multi-institutional melanoma lymphatic mapping experience: the prognostic value of sentinel lym