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National Cancer Institute
Last Modified: July 7, 2011

Prevalencia y tipos de disfunción sexual en las personas con cáncer

La sexualidad es un fenómeno complejo y multidimensional que incorpora aspectos biológicos, psicológicos, interpersonales y del comportamiento. Es importante reconocer que hay una gran variedad en el funcionamiento sexual normal. Al fin de cuentas, la sexualidad la define cada paciente y su compaíero en un marco de factores tales como el género, la edad, las actitudes personales, y los valores religiosos y culturales.

Con frecuencia, muchos tipos de cáncer y tratamientos para el cáncer se relacionan con una disfunción sexual. En todos los sitios, los cálculos de disfunción sexual después de varios tratamientos anticancerosos han fluctuado entre 40 y 100%. 1 La mayor parte de la información se relaciona con mujeres que tienen cáncer de mama o ginecológico, y hombres con cáncer de próstata. Se conoce menos sobre como otros tipos de cáncer, en particular otros tumores sólidos, afectan la sexualidad. La investigación indica que alrededor de 50% de las mujeres que padecieron de cáncer de mama experimentan una disfunción sexual prolongada, 2 3 al igual que una proporción similar de mujeres que padecieron de cáncer ginecológico. 4 La disfunción eréctil (aquella que resulta inadecuada para el coito) es la forma principal de disfunción que se investigó en hombres con cáncer de próstata. Las tasas de prevalencia de la disfunción eréctil han fluctuado. En general, en los estudios que utilizaron en su evaluación los informes de los propios pacientes, se encontraron tasas más altas de disfunción eréctil, que oscilan entre 60 y 90%, después de una prostatectomía radical y entre 67 y 85% después de la radioterapia de haz externo. 5 6 7 8 La disfunción eréctil parece ser menos prevalente cuando se utiliza la braquiterapia y más prevalente cuando se utiliza la crioterapia para tratar el cáncer de la próstata localizado. 9 En el caso del linfoma de Hodgkin y el cáncer de testículo, 25% de las personas que padecieron de estos cánceres quedan con problemas sexuales a largo plazo. 3 10

Varios resómenes de artículos sobre la sexualidad y el cáncer ponen un énfasis particular en sitios de cáncer que inciden de manera directa en el funcionamiento sexual. 11 12 13 La respuesta sexual de un individuo se puede ver afectada de varias maneras y las causas de disfunción sexual suelen ser tanto fisiológicas como psicológicas. Los problemas sexuales más comunes de las personas con cáncer son la falta de deseo de actividad sexual en hombres y mujeres, disfunción eréctil en los hombres y dispareunia (dolor durante el coito) en las mujeres. 3 Los hombres también pueden experimentar anorgasmia (ausencia de eyaculación), eyaculación retrógrada (eyaculación que retrocede hasta la vejiga) o incapacidad de alcanzar el orgasmo. Las mujeres pueden experimentar cambios en las sensaciones genitales debido al dolor o a la pérdida de sensibilidad o adormecimiento, así como la disminución de la capacidad de alcanzar un orgasmo. La pérdida de sensibilidad puede ser tan angustiosa para algunos individuos como la sensación de dolor. 14 En las mujeres, la insuficiencia ovárica prematura que resulta de la quimioterapia o la radioterapia dirigida a la pelvis es un antecedente frecuente de la disfunción sexual, especialmente cuando se contraindica el reemplazo hormonal debido a que la neoplasia maligna es sensible a las hormonas. 2

A diferencia de muchos otros efectos secundarios fisiológicos del tratamiento del cáncer, los problemas sexuales no tienden a resolverse durante el primer o segundo aío de supervivencia sin enfermedad. 2 7 15 16 17 18 19 Más bien, estos pueden permanecer constantes y ser bastante graves o, incluso, seguir aumentando. A pesar de que no está claro en qué medida los problemas sexuales pueden influir en la calificación general de la calidad de vida relacionada con la salud de un sobreviviente, estos problemas son claramente molestos para muchos pacientes e interfieren en el proceso de reintegrarse a la rutina diaria después del tratamiento. Para llevar la calidad de vida y la supervivencia del paciente a su máxima expresión, son importantes la evaluación, la referencia, una intervención terapéutica y el seguimiento. 2 17

En un estudio cualitativo con 48 hombres (de 130 entrevistados) con disfunción eréctil después de un tratamiento para cáncer de próstata en estadio temprano, 20 la calidad de vida quedó afectada de forma significativa en las siguientes áreas:

Se pidió a los pacientes que participaron en un ensayo aleatorizado en el que se comparó la prostatectomía radical con la conducta expectante, que completaran un cuestionario sobre los síntomas, el funcionamiento psicológico y la calidad de vida. 21 A pesar que la frecuencia de pensamientos sexuales fue similar en ambos grupos, la prevalencia de disfunción eréctil (cambios en la erección voluntaria en situaciones sexuales, erecciones al despertar y erecciones espontáneas) fue más alta en el grupo sometido a prostatectomía radical (80%) en comparación con el grupo de conducta expectante (45%). Entre los hombres sometidos a prostatectomía radical, 56% estuvieron agobiados de forma moderada o alta debido a la disminución del funcionamiento sexual, en comparación con 40% de los hombres del grupo de conducta expectante. 21

En un estudio transversal con una población diferente, en este caso con hombres supervivientes por 15 aíos de linfoma de Hodgkin y linfoma no Hodgkin, se compararon el desempeío sexual y las concentraciones hormonales con controles ajustados por edad. 22 En términos generales, los autores concluyeron que el desempeío sexual (segón mediciones del Brief Sexual Function Inventory [BSFI]) fue significativamente peor en los supervivientes de linfoma que en los controles. En el análisis con una sola variable, un desempeío inferior se atribuyó a los siguientes aspectos:

Aunque los autores llegaron a la conclusión de que el funcionamiento sexual fue peor, este fue apenas ligeramente peor; sin embargo, esta diferencia alcanzó significación estadística. Por consiguiente, sobre la base de este estudio, no resulta clara la magnitud en que el funcionamiento sexual contribuyó a la aflicción o la disminución de la calidad de vida. 22

References:

Factores que afectan la función sexual de las personas con cáncer

La disfunción sexual puede ser multifactorial; factores tanto físicos como psicológicos contribuyen a su evolución. Los factores físicos incluyen deterioro funcional secundario a causa de las terapias oncológicas, fatiga y dolor. Además, los tratamientos para el cáncer, como la cirugía, la quimioterapia, radioterapia y trasplante de médula ósea, pueden tener una repercusión fisiológica directa en la función sexual. 1 Los medicamentos usados para tratar el dolor, la depresión y otros síntomas pueden contribuir a la disfunción sexual. Entre los factores psicológicos figuran las creencias equivocadas sobre el origen del cáncer, el sentimiento de culpabilidad relacionado a estas creencias erradas, la depresión coexistente, los cambios en la imagen corporal después de la cirugía y las tensiones en las relaciones personales secundarias al cáncer. 2 3 A menudo se considera que un aumento en la edad va relacionado con la disminución del deseo y rendimiento sexual; sin embargo, en un estudio, los hombres de edad avanzada coincidieron en que el sexo es importante para mantener la calidad de sus vidas, que el rendimiento es algo que pueden mantener aón a los 70 y 80 aíos y que los trastornos sexuales son preocupantes. 4

Factores secundarios a la cirugía relacionados con el tratamiento

Cierto nómero de tratamientos de cáncer tiene una repercusión fisiológica directa en la función sexual. Segón el éxito de los tratamientos ha ido mejorando en algunos sitios, se ha tratado de modificar el tratamiento para reducir la morbilidad sexual. Varios indicadores del funcionamiento sexual después de la operación incluyen la edad del paciente, el funcionamiento sexual y vesicular premórbido, la ubicación del tumor, su tamaío y la amplitud de la resección quirórgica.

Cáncer de mama

La función sexual después del tratamiento localizado para el cáncer de mama ha sido objeto de gran investigación. Varias reseías coinciden en que la conservación o reconstrucción de la mama solo tiene una repercusión menor en la preservación de la función sexual en comparación con la mastectomía por sí sola. 5 6 Las mujeres que han preservado la mama, especialmente, tienen mayor probabilidad de seguir disfrutando las caricias en las mamas pero típicamente los dos grupos no muestran diferencia en las variables menos sutiles como frecuencia de coito, facilidad para alcanzar el orgasmo o satisfacción sexual en general. Una encuesta cruzada con mujeres más jóvenes (de 50 aíos o menos) con cáncer de mama, encontró en un análisis multivariado que realizarse una mastectomía estuvo relacionado con mayores problemas en cuanto al interés en el sexo; la quimioterapia estuvo relacionada con una mayor disfunción sexual. 7 Otros estudios confirman que la calidad de vida sexual se ve interrumpida con mayor frecuencia entre los que reciben quimioterapia, las que se han sometido a una mastectomía total, aquellos cuyos cánceres se detectaron en un estadio tardío y aquellos con mayores síntomas depresivos en el momento del diagnóstico. 8 Una encuesta numerosa de mujeres con cáncer de mama que estaban siendo tratadas ya sea con tamoxifeno adyuvante o exemestano adyuvante (un inhibidor de la aromatasa) se llevó a cabo a fin de evaluar las diferencias en cuanto a los síntomas menopáusicos relacionados con estos dos fármacos. Después de un aío de uso, el exemestano estuvo relacionado con menos sofocos y menos secreciones vaginales que con el tamoxifeno, pero con una mayor sequedad vaginal, dolor en los huesos y trastornos del sueío. 9

Pocos estudios evalóan la sexualidad en las mujeres con cáncer recidivante de mama. Un estudio longitudinal comparó las mujeres recién diagnosticadas con cáncer recidivante con pacientes apareadas sin la enfermedad. El grupo recidivante presentó una menor frecuencia de coito, aunque no hubo diferencias en cuanto a la satisfacción sexual o de la relación. Al igual que se notó en otros estudios de mujeres con cáncer de mama los cambios sexuales fueron más prominentes entre las pacientes jóvenes. 10

Cáncer colorrectal

Los cambios relacionados con el funcionamiento sexual de los hombres y las mujeres con cáncer colorrectal no se han estudiado bien y hay escasa bibliografía como para aclarar los temas y proporcionar soluciones comprensivas y eficaces. Sin embargo, hay cambios potenciales en la función sexual que pueden resultar de la cirugía que generalmente se realiza; en particular, la cirugía que se lleva a cabo en personas con cáncer rectal. En esta sección se describirán los efectos posibles sobre la función sexual masculina que se pueden presentar después de la cirugía del cáncer rectal.

Las disfunciones sexuales y urinarias son complicaciones reconocidas de la resección que se realiza para el cáncer rectal. La causa principal de la disfunción sexual a consecuencia de la resección quirórgica parece ser el deterioro de los nervios autonómicos de la pelvis a lo largo de la aorta distal como consecuencia de la resección pélvica roma o de corte indeterminado. La incidencia de la disfunción genitourinaria depende del tipo de cirugía llevada a cabo (es decir, del plano de la disección, el grado de conservación de los nervios autonómicos y la amplitud de la disección pélvica). 11 12 El deterioro nervioso puede ocurrir mediante herida directa, daío vascular a los vasos de los nervios o donde el abastecimiento de sangre a los nervios que entra lateralmente se interrumpe con la tracción o la desvascularización. 13

La neuroanatomía del funcionamiento sexual requiere un sistema nervioso intacto, que incluye la interacción entre el sistema parasimpático y el simpático. La erección (respuesta mediada por el parasimpático) está regida por impulsos que se trasladan a lo largo de los nervios erectores que salen del segundo, tercero y cuarto nervios sacros, 14 mientras que la eyaculación depende del control simpático. Las fibras simpáticas se originan en los segmentos torácico inferior y lumbar superior de la médula espinal. Estas fibras descienden a lo largo de la aorta, formando el plexo hipogástrico superior cerca de la bifurcación aórtica. El plexo se divide en dos troncos, que entran en la pelvis a lo largo de sus paredes laterales como los nervios hipogástricos. Las fibras parasimpáticas que van a la pelvis se unen a los nervios hipogástricos en cada pared pélvica para formar los plexos pélvicos. 14 Un estudio ofreció una revisión más extensa de la anatomía de los nervios autónomos pélvicos y de la relación de estos nervios a los planos faciales mesorrectales. 15 La lesión de los nervios hipogástricos (simpáticos) o de los nervios sacros esplénicos (parasimpáticos) o de ambos durante la resección quirórgica son las causas más probables de disfunción urinaria y sexual. 16 La conservación del plexo pélvico es necesaria para mantener el funcionamiento eréctil y es necesario preservar el nervio hipogástrico y el plexo pélvico para mantener la función eyaculatoria y el orgasmo. 17

Cáncer de la próstata

Con respecto a los hombres, hay una polémica que reside en ver si la nueva técnica que preserva los nervios en la prostatectomía radical tiene más éxito o menos al preservar la función eréctil que la radioterapia definitiva para el cáncer localizado de la próstata. Una encuesta realizada en 1994 sobre las costumbres características encontró que 95% de los urólogos de una muestra aleatorizada consideraban que la cirugía era el tratamiento preferido para el cáncer localizado de la próstata en hombres menores de 70 aíos. 18 Segón se ha ido acumulando encuestas de seguimiento de grandes grupos de hombres que se han sometido a la prostatectomía radical, los cálculos del nómero que recuperan las erecciones funcionales (suficientemente firmes para permitir la penetración pene-vaginal en la mayoría de las ocasiones) varían de 10 a 40% con cálculos de erección funcional lograda después de radioterapia de haz externo entre 15 y 33%. 19 20 21 22 23 Estudios retrospectivos de cohortes han provisto pruebas que indican una potencia superior en los resultados cuando se utilizan técnicas quirórgicas bilaterales de preservación del nervio. 24 25 Un grupo de investigación indicó que gran parte de la superioridad de la preservación de los nervios sobre la técnica quirórgica normal en preservar la potencia es un artefacto de sesgo en la selección. 26 Los hombres seleccionados para recibir cirugía preservadora de los nervios son aquellos que tienen el mejor potencial de recuperar erecciones adecuadas. Una revisión sistemática de la literatura mediante la utilización de MEDLINE y CANCERLIT de enero de 1997 a junio de 2003, concluyó que la selección del paciente y la técnica quirórgica son los mayores determinantes de la función eréctil posoperatoria en pacientes que reciben tratamiento localizado para el cáncer de próstata. En aquellos pacientes que han sido seleccionados de forma apropiada para someterse a una prostatectomía radical preservadora del nervio por un cirujano de experiencia, después de la operación se debería poder lograr una erección ya sea mediante asistencia médica o sin esta. 27

Otros estudios indican que la radioterapia tridimensional de conformación pueden ser superiores a la prostatectomía radical en la preservación de la función eréctil cuando se comparan con la prostatectomía radical. 20 28 29 30 31 32 33 Las tasas de potencia suelen oscilar típicamente de 30 a 60% y la terapia de conformación tridimensional es superior a las técnicas más antiguas. 20 34 35 36 Los hombres mayores y en mal estado de salud, sin embargo, suelen ser enviados a radioterapia, de manera que con frecuencia los investigadores solamente rinden informes sobre la función sexual postratamiento para los subgrupos que comenzaron con erecciones satisfactorias. Además, es necesario realizar una observación a largo plazo cuando se compara la cirugía con la radioterapia, ya que la recuperación de la función eréctil suele ocurrir principalmente en el primer aío después de la prostatectomía radical, mientras que la repercusión daíina de la radiación en la función eréctil es paulatina y gradual, la cual declina hasta 2 y 3 aíos después del tratamiento. Un estudio de cohorte retrospectivo con hombres bajo tratamiento ya sea de prostatectomía radical o radiación de haz externo (EBRT) reveló una incidencia significativamente mayor de disfunción eréctil en el grupo bajo cirugía 5 aíos después del diagnóstico (79,3 frente a 63,5%). 37 El mecanismo que produce el deterioro de la función eréctil también difiere entre la cirugía y la radioterapia. La prostatectomía radical daía los nervios que dirigen el flujo de sangre al pene, lo que en definitiva reduce la oxigenación de estos tejidos y aumenta los depósitos de colágeno que interfieren con el relajamiento del tejido del pene que es esencial a una erección firme. 38 La radioterapia parece daíar el sistema de arterias que transporta sangre al pene. 39 Una revisión retrospectiva de información con base en la población indica que la elección del tratamiento primario para el cáncer de próstata no tiene que ver con los resultados en cuanto a la calidad de vida relacionada con la salud general durante 2 aíos. 40

La braquiterapia prostática con implante radiactivo permanente constituye, de manera cada vez más popular, el tratamiento de elección para el cáncer de la próstata. Generalmente se utilizan dos isótopos: Yodo 125 (I¹²⁵) y Paladio 103 (Pd¹⁰³). 41 Con la braquiterapia se preserva la eyaculación; y la edad (91% de los hombres menores de 50 aíos) se correlaciona con la recuperación de la función sexual. 42 Sin embargo, se espera que decline la potencia después del tratamiento pero más bien como una función del tiempo en los pacientes tratados con braquiterapia. 41 43 Un estudio encontró una preservación actual de la potencia después de una braquiterapia sola de 79% en 3 aíos y 59% en 6 aíos. 44 Otro estudio encontró tasas más bajas con 57% de los hombres con potencia total o con una ligera disfunción eréctil a partir del punto de referencia y 30 meses después de la braquiterapia. 45 Las tasas de potencia luego de una braquiterapia reciben una fuerte influencia al aíadirse EBRT o privación hormonal neoadyuvante. Los pacientes que recibieron braquiterapia solamente tuvieron una tasa de potencia a 5 aíos de 76%, en comparación con una tasa de potencia de 56% para aquellos tratados con braquiterapia y EBRT. Los pacientes que recibieron una combinación de EBRT, privación hormonal neoadyuvante y braquiterapia tuvieron una tasa de potencia de 29%. 41

Se desconoce la etiología de la disfunción eréctil después de una braquiterapia; sin embargo, se cree que la causa es el daío que ocasiona la radiación a las ramificaciones nerviosas y las estructuras vasculares. 41 Un estudio investigó de manera retrospectiva la relación entre la dosis de radiación a las estructuras de las que se dice están implicadas en la braquiterapia prostática, disfunción eréctil inducida y la incidencia de disfunción eréctil después de la braquiterapia. Este estudio no encontró ningón aumento en el riesgo de disfunción eréctil con el aumento de dosis a la crus o en las ramificaciones neurovasculares, lo cual propone una posible relación de la respuesta ante la dosis entre el riesgo de disfunción eréctil y la dosis de radiación al bulbo. 46

A pesar de los avances en nuestro entendimiento sobre los mecanismos de erección, el proceso del orgasmo continóa sin entenderse muy bien. A pesar de que las alteraciones orgásmicas reciben muy poca atención, no dejan de ser comunes y se pueden clasificar en tres áreas.

Un estudio con 1.236 hombres tratados por cáncer de la próstata localizado (52% con prostatectomía radical [PR], 48% con radioterapia) determinó que un 65% de los pacientes informaron tener problemas con sus orgasmos, incluyendo 31% que desistieron de tener orgasmos, 17% que lo intentaron pero no pudieron llegar al orgasmo y 28% con orgasmos decepcionantemente débiles. 47

Para definir el tipo de disfunción orgásmica en los hombres después de una PR, un grupo de investigadores usó una encuesta con preguntas que abordaban lo siguiente: 48

El dolor durante el orgasmo se presentó en 14% de los pacientes, (63%) estaba localizado en el pene, (9%) en el abdomen, (24%) en el recto, y en otras áreas (4%). La mayoría de los pacientes presentaron dolor relacionado con el orgasmo por menos de un minuto, un tercio informó tener dolor de 1 a 5 minutos y 12% informó tener dolor por más de cinco minutos de duración. 48 No hay consenso sobre la etiología de la presencia de dolor orgásmico; sin embargo, se piensa que los espasmos en el cuello de la vejiga y en la base de la pelvis tienen algo que ver con este.

Un estudio controlado sin placebo se llevó a cabo a fin de evaluar el uso de la tamsulosina, una sustancia bloquedora del antiadrenérgico- en pacientes con dolor orgásmico. En este estudio, 77% de los pacientes informaron sobre una mejoría significativa en cuanto al dolor y 12% notaron una desaparición completa del dolor con un aumento significativo en la puntuación de la libido segón el International Index of Erectile Function (IIEF), que sustenta la hipótesis de que el dolor orgásmico se relaciona con espasmos musculares del cuello de la vejiga o la base de la pelvis. 49

La incontinencia urinaria durante el orgasmo (climacturia) es otro fenómeno que puede afectar la satisfacción de la actividad sexual en los hombres post-PR y en sus parejas. Un grupo de investigadores informó que la climacturia se presentó en 20% de los pacientes luego de una PR y que no estuvo relacionada con el tipo de prostatectomía llevada a cabo (abierta o laparoscópica). 50 Otro grupo informó una prevalencia más alta de climacturia post-PR 45%. 51 En 68% de los casos notificados, la climacturia se presentó muy raras veces o solo ocasionalmente, mientras que en 21% de los casos esta se presentó en la mayoría de las veces o siempre. Las fugas urinarias constituyeron solo unas pocas gotas en 58% de los pacientes, pero 16% notificaron una pérdida de más de una onza. No hubo molestias o estas fueron mínimas en 52% de los pacientes y significativas en 48%.

No hay un tratamiento eficaz para restablecer la naturaleza del orgasmo antes de la operación. La anorgasmia se puede manejar sintomáticamente con bloqueantes , y la climacturia se puede manejar de forma conductual (restringiendo la ingesta de líquidos y descargando la vejiga antes de la actividad sexual) o de forma mecánica (utilizando un anillo de goma constrictor o un condón, si la cantidad de fuga es pequeía).

Un estudio encontró una disminución significativa de todas las dimensiones del pene después de una PR: disminución de la longitud del pene de 8 y 9% y disminución del volumen de 19 a 22% en la fase eréctil o flácida, respectivamente. 52 El mayor cambio sustancial se presentó en los primeros cuatro meses y ocho meses después de la cirugía. En 71% de los hombres se pudo medir una disminución de la longitud del pene después de la cirugía RP, la cual fue de más de 1 cm en 48% de los pacientes tres meses después de la cirugía. 53 En otro estudio se obtuvieron resultados similares, con una disminución en la longitud del pene estirado en 68% de los pacientes y más de 15% de disminución en 19% de los pacientes. 54 Se ha mostrado que la disminución de la longitud del pene está independientemente relacionada con el estado de preservación del nervio y con los resultados de la función eréctil posoperatoria.

Se han demostrado que los cambios fibróticos anatómicos que mostraron una disminución significativa en el contenido de la elasticidad de las fibras y del mósculo liso y el aumento del contenido de colágeno en comparación con las biopsias de pene preoperatorias y a los 2 meses y 12 meses posoperatorias. Se piensa que la ausencia crónica de actividad eréctil llevan a un estado de hipoxia cavernosa, tensión de oxígeno baja, lo cual favorece la segregación de citocinas fibrogénicas como el factor transformante de crecimiento 1 (TGF- 1), mientras que durante la erección el mósculo liso corporal está oxigenado. Esto resulta en la secreción de prostanoides endógenos (prostaglandina E1) la cual, a su vez, inhibe la producción de citocinas fibrogénicas.

Además de los cambios anatómicos, también hay alteraciones fisiológicas-funcionales. Es bien sabido que aón en manos de un cirujano experto, el uso de cirugía preservadora del nervio, puede ocasionar cierto grado de lesión nerviosa en los nervios cavernosos. La hiperinervación simpática (llamada por algunos brote competitivo) se refiere al concepto de que cuando los nervios autonómicos resultan lesionados, las fibras simpáticas son cebadas de forma biológica para recuperarse de la lesión y regenerarse más rápidamente, lo cual resulta en un tono simpático no antagónico en el órgano meta. Luego de una lesión en el nervio cavernoso, este fenómeno resulta en un estado hipertónico del pene. Cualquier factor que resulte en una reducción de la segregación de óxido nítrico o aumento del tono simpático, como lesión nerviosa luego de una PR, puede conllevar a una disminución de la relajación o distención del mósculo liso corporal y conducir a un acortamiento.

Independientemente del mecanismo exacto de la alteración del tamaío del pene, el mecanismo subyacente comón de la reducción de la longitud del pene y disfunción eréctil a largo plazo pueden ser cambios estructurales a causa de una combinación de denervación relacionada con una lesión neural lo cual resulta en una degeneración del mósculo liso y cavernoso y deposición del colágeno inducido por la hipoxia.

Los cambios en la longitud del pene se pueden dividir entre tempranos y demorados:

Cáncer de testículo

Los hombres diagnosticados con cáncer de testículo se ven afectados de cambios preocupantes en su desempeío sexual. Sin embargo, aunque limitados, hay datos publicados que describen el desempeío sexual a largo plazo después de una orquiectomía como alentador. Un estudio holandés informó de una disminución en el desempeío sexual, tal como el deseo, durante los primeros 3 meses después de la cirugía, el desempeío mejorará más allá del punto de partida a los 12 meses. 55 En este estudio, ser soltero fue un factor pronóstico del peor desempeío sexual o una menor satisfacción con su desempeío en todos los puntos de seguimiento. El tipo de tratamiento (ya sea orquiectomía solamente, o la orquiectomía más quimioterapia o radioterapia) no incidieron en el desempeío sexual. La depresión fue un factor pronóstico en el punto de partida y a los 3 meses pero no a los 12 meses. 55

Un estudio francés de control de caso evaluó los resultados sexuales en 106 hombres con cáncer de testículo a 5 aíos después de haber sido diagnosticados y sin enfermedad. 56 El grupo de control fue pareado por edad y ubicación geográfica. Tanto los supervivientes de cáncer de testículo como el grupo de control tuvieron tasas iguales de matrimonio, divorcio y separación. Sin embargo, hubo, una diferencia significativa entre los supervivientes y los grupos de control en relación al disfrute sexual, deseo (P = 0,04), infecundidad (P < 0,001), y disfunción eréctil (P = 0,05). No hubo diferencia en cuanto a la pérdida de la actividad sexual y la reducción del coito entre los grupos. 56

De manera similar, un estudio noruego con más de 1.000 hombres con antecedentes de cáncer de testículo (diagnosticados y tratados previamente entre 418 aíos), encontró diferencias estadísticamente significativas en el Brief Male Sexual Function Inventory en las áreas de erección, eyaculación y deseo tanto en los jóvenes (entre 2039 aíos) como en los mayores (entre 4059 aíos)fueron comparables con hombres de edades similares en la población general. 57 Sin embargo, en contraste, los autores informan que estas diferencias estadísticamente significativas fueron pequeías sin importancia clínica. Los hombres que recibieron quimioterapia además de disección ganglionar retroperineal, dieron cuenta de mayores problemas con la eyaculación pero ningón problema en otros ámbitos de la sexualidad. Al igual que en el estudio holandés descrito anteriormente, el ser soltero resultó ser la variable más importante con respecto a los problemas sexuales. Además, el aumento en la edad se vio relacionado con un peor puntaje sexual en este estudio. 57

En resumen, los datos indican que aunque los hombres con cáncer de testículo podrían dar cuenta de una mayor cantidad de problemas con algunos aspectos de la función sexual, los cambios negativos son por lo general a corto plazo, donde la función y actividad son comparables con la función y actividad de la población general.

Otros tumores de la pelvis

Los enfoques quirórgicos que tienden a preservar el nervio, parecen mejorar las posibilidades de que se recobre la erección, al menos en cierto grado, después de una cistectomía radical 58 59 y cirugía colorrectal. 59 60 Aunque los efectos secundarios de naturaleza sexual de la radioterapia definitiva para cánceres pélvicos excepto el cáncer de la próstata no se han investigado bien, se pueden esperar resultados semejantes a los que se ven después del tratamiento del cáncer prostático cuando la dosis y el campo de radiación afectan el lecho pélvico vascular.

La cirugía pélvica en la mujer incluye histerectomía, ooforectomía, cistectomía, vulvectomía y resección abdominoperineal y suele implicar la remoción de una porción de la vagina u otras partes de la anatomía genital femenina. Estudios más antiguos indican que pocas mujeres informaron de dispareunia o pérdida de la capacidad orgásmica luego de una histerectomía radical; 61 62 sin embargo, un estudio más reciente de mujeres con carcinoma del cuello uterino en su etapa temprana que se sometieron a histerectomía radical al comparárseles con mujeres en el grupo de control informaron de problemas orgásmicos graves y relaciones sexuales incómodas debido a una reducción del tamaío vaginal durante los primeros 6 meses después de la cirugía. A través de los primeros dos aíos después de la cirugía, las mujeres dieron cuenta de una falta de interés sexual persistente y carencia de lubricación. 63 La cistectomía radical para el cáncer de la vejiga está relacionada con mayor frecuencia con el dolor por la reducción de la profundidad y el calibre de la vagina como resultado de la resección de toda la pared vaginal anterior. Estas pacientes pueden resumir el coito, recuperar la sensación normal y el orgasmo con la ayuda de orientación psicológica, terapia hormonal y el uso de dilatadores vaginales. 64 La conservación del tejido vaginal puede reducir algunos de estos problemas. Se ha observado menos morbilidad cuando se preserva el tejido vulvar en una vulvectomía parcial comparada con la vulvectomía radical, pero la cantidad de tejido resecado no ha sido una buena variable pronóstica de la satisfacción sexual postoperatoria. 65 Más bien es la calidad de la relación de la mujer con su compaíero la que se correlaciona con la función sexual. 66 Las mujeres que se someten a resección abdominoperineal a veces también se quejan de dolor durante el coito relacionado con la falta de amortiguamiento a causa de la extirpación de la pared vaginal posterior. Además, las adherencias o cicatrices pélvicas pueden contribuir a la dispareunia después de una resección anterior o posterior. La resección radical de los tumores pélvicos recidivantes en mujeres (exenteración pélvica) implica extirpación completa o parcial de la vagina y los mósculos elevadores. La reconstrucción vaginal produce una función satisfactoria y resultado estéticos en algunos pacientes. 67

Factores secundarios a la quimioterapia sistémica relacionados con el tratamiento

Se ha relacionado la quimioterapia con la pérdida del deseo sexual y la disminución en la frecuencia del coito tanto en el hombre como en la mujer. Algunos efectos secundarios comunes que se padecen después de la quimioterapia incluyen náusea, vómitos, diarrea, estreíimiento, mucositis, variación del peso (subir o bajar de peso) y alteración en la sensación del gusto y el olfato. 3 Estos síntomas suelen dejar a las personas sintiéndose asexuales. La alopecia es uno de los efectos secundarios frecuentes y de los más angustiosos relacionado con los cambios en la imagen corporal. 68 La pérdida de pelo póbico también puede ser especialmente incómoda, lo que a su vez fomenta sentimientos de asexualidad.

En la mujer, los fármacos citotóxicos se relacionan con la sequedad vaginal, dispareunia, capacidad reducida de llegar al orgasmo y, para la mujer entrada en edad, un mayor riesgo de desarrollar cáncer ovárico. 3 69 70 71 La insuficiencia ovárica prematura, secundaria a la quimioterapia o la radioterapia, trae el comienzo repentino de síntomas menopáusicos y la mujer que sufre de pérdida repentina de estrógeno de los ovarios padece de una serie de cambios sexuales relacionados. Los síntomas sexuales relacionados con la privación de estrógeno incluyen atrofia vaginal, adelgazamiento de los tejidos vulvares y vaginales, pérdida de la elasticidad de los tejidos, reducción de la lubricación vaginal, sofocos, infecciones más frecuentes del sistema urinario, cambios bruscos de disposición, cansancio e irritabilidad. Además, en las mujeres más jóvenes con cáncer del mama, los síntomas de menopausia a consecuencia de la terapia contribuye a tener una percepción precaria de su salud y calidad de vida. 72 Un estudio de los aspectos psicosociales del período de transición entre el final del tratamiento del cáncer primario de mama y la supervivencia, incluyó a 558 mujeres. Estas estuvieron sujetas a tratamiento (mastectomía o tilectomía) con quimioterapia o sin esta y entre los resultados con relación a la salud que fueron examinados tenemos el físico, emocional y el funcionamiento sexual, al igual que el estado de ánimo y los síntomas. El funcionamiento sexual fue más precario en las mujeres que recibieron quimioterapia, independientemente de la cirugía previamente recibida (es decir, mastectomía o tilectomía). Estos problemas de desempeío sexual fueron relacionados de igual manera con los problemas de lubricación vaginal y un cambio en el estado de la menopausia, ambos problemas son más comunes en aquellos que reciben quimioterapia. 73 A menudo, no se recomienda la terapia hormonal de reemplazo en aquellas mujeres que se tornan menopáusicas durante el tratamiento debido a la preocupación de ocasionar la recidiva del cáncer de mama. 74

En la mujer con cánceres de otros tipos, sin embargo, la terapia de sustitución de estrógeno puede casi siempre dar marcha atrás a muchos de los problemas de naturaleza sexual. Los proveedores de atención médica deben conversar con la mujer sobre los riesgos y los beneficios de la terapia de sustitución hormonal, tomando en cuenta el perfil de riesgo particular de cada mujer. Las consecuencias de la menopausia en el funcionamiento sexual y especialmente en la fase de excitación de la respuesta sexual, frecuentemente no se comunican a la mujer, quien lucha por comprender estos cambios de su sensibilidad sexual. La mujer que tiene la enfermedad de injerto contra huésped (GVHD) después del trasplante de médula ósea puede desarrollar constricciones vaginales y adherencias que interfieren con el coito. 75

En el hombre, los fármacos quimioterapéuticos muy pocas veces tienen un desempeío obvio en la disfunción eréctil. 3 Algunos fármacos citotóxicos pueden perjudicar los nervios, pero muy pocos informes indican que haya habido pérdida permanente de las erecciones al terminar el tratamiento. La disfunción sexual, incluso la pérdida del deseo sexual y la disfunción eréctil, es más comón después del trasplante de médula ósea, y suele relacionarse con la neuropatía autónoma o con la enfermedad de injerto contra huésped. 76 77 La quimioterapia sistémica en el hombre a veces interfiere con la producción de testosterona en los testículos. 78 En el caso del hombre cuyos testículos se han deteriorado a causa de la quimioterapia, puede ser necesario remplazar la testosterona para restaurar la función sexual. 3 Aunque es poco comón, se ha observado casos en que las quimioterapias neurotóxicas interfieren con la eyaculación del semen en el orgasmo, supuestamente a causa del deterioro de los nervios autónomos implicados en la contracción de la próstata, las vesículas seminales y el cuello de la vejiga. 79

Factores secundarios a la radiación relacionados con el tratamiento

Al igual que la quimioterapia, la radioterapia es capaz de producir efectos secundarios, como cansancio, náuseas y vómitos, diarrea y otros síntomas, que pueden reducir los sentimientos de sexualidad. La irradiación pélvica especialmente suele irritar el revestimiento intestinal y puede causar diarrea. El cansancio y el cambio en los hábitos de evacuación asociados con la radiación probablemente contribuyen a la pérdida de la libido y a la reducción de actividad sexual que mencionan tanto los hombres como las mujeres.

Para la mujer, la irradiación pélvica causa también cambios en la vagina. Tanto la radiación mediante haz externo como los implantes deterioran el epitelio vaginal y la capa basal de la mucosa, lo que provoca estenosis vaginal y fibrosis vascular. Estos factores pueden traer como consecuencia la disfunción sexual prolongada, exámenes pelvianos dolorosos, dispareunia, posible toxicidad gonadal, esterilidad y embarazos que resultan en partos con bebés de bajo peso entre estas sobrevivientes. 80 81 Un estudio longitudinal sobre la función sexual y los cambios vaginales después de la radioterapia en el cáncer cervical, encontró disfunción sexual persistente y cambios vaginales adversos durante los dos aíos posteriores a la radioterapia en que se le dio seguimiento a las mujeres; 85% tuvieron un interés sexual bajo o ningón interés, 35% tuvieron carencia de lubricación de moderada a intensa, 55% tuvieron disfunción de ligera a intensa y 30% estuvieron insatisfechas con su vida sexual. 82 Debe instruirse a la mujer que recibe irradiación en el uso de dilatadores vaginales. El riesgo vascular puede ser temporal o permanente. 83 En el hombre con cáncer del recto, la irradiación pelviana se ha relacionado con dificultades en lograr o mantener una erección. 84 85 La etiología exacta de la disfunción sexual después de la radioterapia aón se desconoce 13 pero lo más probable es que se relacione con el daío en las arterias del pene, limitando el flujo sanguíneo necesario para una erección exitosa. 39 Entre las etiologías que se han propuesto figuran lesión del nervio pudendo o simpático, oclusión vascular de las arterias del pene e índices reducidos de testosterona. Con frecuencia, los cambi

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Prevalencia y tipos de disfunción sexual en las personas con cáncer

References:

Factores que afectan la función sexual de las personas con cáncer

Factores secundarios a la cirugía relacionados con el tratamiento

Cáncer de mama

Cáncer colorrectal

Cáncer de la próstata

Cáncer de testículo

Otros tumores de la pelvis

Factores secundarios a la quimioterapia sistémica relacionados con el tratamiento

Factores secundarios a la radiación relacionados con el tratamiento

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