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NCI/PDQ^® Profesionales De Salud: Tumores neuroendocrinos del páncreas (tumores de células de los islotes): Tratamiento (PDQ®)

National Cancer Institute
Last Modified: July 9, 2012

TABLE OF CONTENTS

• Información general sobre los tumores neuroendocrinos del páncreas (tumores de células de los islotes)
  • Gastrinoma
  • Insulinoma
  • Glucagonoma
  • Tumores de células de los islotes misceláneos
  • Sumarios relacionados

• Clasificación celular de los tumores neuroendocrinos del páncreas (tumores de células de los islotes)

• Información sobre los estadios de los tumores neuroendocrinos del páncreas (tumores de células de los islotes)
  • Definiciones TNM
  • Ensayos clínicos en curso

• Aspectos generales de las opciones de tratamiento
  • Enfermedad localizada
  • Citorreducción quirórgica para metástasis
  • Tratamiento sistemático para la enfermedad avanzada y metastásica
  • Ensayos clínicos en curso

• Gastrinoma
  • Ensayos clínicos en curso

• Insulinoma
  • Ensayos clínicos en curso

• Glucagonoma
  • Ensayos clínicos en curso

• Tumores de células de los islotes misceláneos
  • VIPoma
  • Somatostatinoma
  • Otros tumores neuroendocrinos del páncreas
  • Ensayos clínicos en curso

• Tumores neuroendocrinos del páncreas recidivantes y progresivos
  • Ensayos clínicos en curso

• Modificaciones a este sumario (07/09/2012)

• Información sobre este sumario del PDQ®
  • Propósito de este sumario
  • Revisores y actualizaciones
  • Grados de comprobación científica
  • Permisos para el uso de este sumario
  • Cláusula sobre el descargo de responsabilidad
  • Para mayor información

• Obtenga más información del NCI

Información general sobre los tumores neuroendocrinos del páncreas (tumores de células de los islotes)

Back Up

Los tumores endocrinos del páncreas son una colección de tipos de células tumorales conocidas colectivamente como tumores neuroendocrinos (TNE) pancreáticos. Estos tumores se originan en las células de los islotes. Si bien pueden ser similares o idénticos en el aspecto histológico a los tumores carcinoides del tubo digestivo, las diferencias en la biología subyacente y las posibles diferencias en cuanto a la respuesta ante fármacos terapéuticos indican que se deben tratar e investigar como una entidad diferenciada. 1 Son cánceres poco comunes con prácticamente 1.000 nuevos casos por aío en los Estados Unidos. 2 Representan del 3 al 5% de las neoplasias pancreáticas y, en general, tienen un mejor pronóstico que los tumores exocrinos pancreáticos más comunes. 2 3 La supervivencia general a cinco aíos es de casi 55% cuando los tumores son localizados y se extirpan pero solo cerca del 15% cuando los tumores no son extirpables. 3 La tasa de supervivencia general a 5 aíos es de casi 42%. 2Figura 1. Cáncer del páncreas: Tasas de supervivencia relativa (%) por subtipo histológico, Edades 20+, las 12 áreas de SEER, 1988-2001. Key, C. Ch 7: Cancer of the pancreas. In: Ries LAG, Young JL, Keel GE, et al. (eds). SEER Survival Monograph: Cancer Survival Among Adults: U.S. SEER Program, 1988-2001, Patient and Tumor Characteristics. National Cancer Institute, SEER Program, NIH Pub. No. 07-6215, Bethesda, MD, 2007.

La mayoría de los TNE del páncreas son esporádicos, pero algunos se presentan como parte del síndrome heredado de neoplasia endocrina móltiple autosómica dominante tipo 1 (MEN-1) que consiste en tumores de las glándulas pituitaria anterior, paratiroides y endocrina del páncreas, lo cual resulta de la inactivación del gen oncoinhibidor Menin ubicado en el cromosoma 11q13. 4 Cuando es parte del síndrome de MEN-1, puede haber varios tumores del páncreas móltiples

Los tumores de los islotes pueden ser funcionales (producen una o más hormonas activas) o no funcionales. 4 Los tumores funcionales, que suelen presentarse con síntomas de hipersecreción hormonal, comprenden:

• Gastrinoma.
• Insulinoma.
• Glucagonoma.
• Somatostatinoma.
• VIPoma.

La mayoría de los cánceres de células de los islotes son funcionales pero cerca del 15% son no funcionales, con presentaciones similares a los adenocarcinomas exocrinos del páncreas mucho más comunes. 5 6 7 Debido a la presencia de varios tipos de células en las células de los islotes pancreáticos (, , , A, B, C, D, E, F), el término tumores de células de los islotes se refiere a por lo menos cinco cánceres distintos, los cuales, cuando son funcionales, producen características clínicas y metabólicas ónicas. Las manifestaciones clínicas de los tumores funcionales pueden resultar de los efectos metabólicos diferenciados de los polipéptidos segregados por las células cancerosas más que por la masa del tumor o la enfermedad metastásica. Los tumores funcionales pueden ser incluso de un tamaío demasiado pequeío para ser detectados por técnicas convencionales de imaginología.

Los tumores no funcionales tienden a presentarse en estadios clínicos posteriores con síntomas atribuibles a efectos masivos o metástasis. 4 Si bien los tumores no funcionales no producen síndromes clínicos específicos, pueden secretar productos amino y péptidos inactivos como los siguientes:

• Neurotensina.
• Subunidad de la gonadotropina coriónica humana (-hCG).
• Enolasa neuronal específica.
• Polipéptido pancreático.
• Cromogranina A.

Los retrasos largos frecuentes entre los síntomas iniciales y el diagnóstico, y la variedad de los efectos de los polipéptidos segregados, a menudo requieren la participación de móltiples subespecialidades quirórgicas y médicas. La cirugía es la ónica modalidad curativa. La cirugía se suele usar incluso en el entorno de enfermedad metastásica para aliviar los síntomas de la hipersecreción hormonal. 4 Se puede lograr una paliación eficaz debido a la naturaleza de crecimiento lento de la mayoría de estos tumores y el uso posible de terapia farmacológica antihormonal (por ejemplo, cimetidina en el síndrome de Zollinger-Ellison que produce ólceras). En pacientes con tumor metastásico de células de los islotes, poco activo (de crecimiento lento) la mejor terapia puede ser una observación cuidadosa y ningón tratamiento hasta que se requiera paliación. En pacientes con síndrome de neoplasia endocrina móltiple tipo 1 (MEN-1), en el cual el 85% tiene tumores pancreáticos de células de los islotes, el 90% tiene hiperparatiroidismo, y el 65% tiene tumores pituitarios y tienen menos posibilidad de curarse con resección pancreática que los pacientes con tumores esporádicos de células de los islotes. Con la excepción de alivio del dolor que causan las metástasis óseas, la radioterapia desempeía una función mínima en esta enfermedad.

La localización de los tumores y los estudios de estadificación incluyen imágenes con tomografía computarizada (TC) con imágenes por resonancia magnética (IRM) y ecografía endoscópica, o sin estas. Además, la centellografía de receptores de la somatostatina y TC por emisión de protón ónico pueden ser medios ótiles. Sin embargo la centelleografía de receptores de la somatostatina tiene menos utilidad en la localización de los insulinomas a diferencia de otros tumores neucoendocrinos del páncreas, dado que los insulinomas suelen tener baja densidad de receptores de la somatostatina. 4 Si las pruebas no invasivas no muestran un tumor pero la presunción clínica continua siendo alta, pruebas más invasivas y exigentes técnicamente, como la arteriografía selectiva o la estimulación arterial selectiva (con una secretagoga específica para el tipo de tumor sospechado) pueden ser ótiles. 7

Algunos de los tipos de tumores tienen características ónicas que requieren estrategias específicas en el diagnóstico y la evaluación inicial:

Gastrinoma

El diagnóstico depende de concentraciones elevadas de gastrina sérica y de concentraciones elevadas de ácido gástrico. El examen de provocativo con calcio y secretina muestra considerable superposición, y el valor de estas pruebas es limitado. El síndrome de Zollinger-Ellison (ZES) es un síndrome de enfermedad de ólcera péptica, diarrea, e hiperacidez gástrica, que no cede, relacionado con un tumor productor de gastrina. (Para mayor información consultar la sección sobre la Diarrea en el sumario del PDQ® sobre Complicaciones gastrointestinales.) Representa menos del 1% de toda enfermedad de ólcera péptica. Prácticamente del 15 al 35% de los gastrinomas están relacionados con el síndrome de neoplasia endocrina móltiple tipo I (MEN-I) y hasta 50% es maligno. Un máximo de 33% de los gastrinomas nunca hace metástasis al hígado. 4

Pruebas de diagnóstico:
1. BAO: MAO = 0,6 (Producción ácida basal:Producción ácida máxima).
2. (AO) de la noche a la maíana = 100 mmol.
3. BAO = 10 mmol/h.
4. Gastrina sérica 10 veces lo normal, o más de 500 pg/mL (la precisión de los ensayos de gastrina puede variar mucho).
5. Prueba de secretina: 1 unidad/kg inyección IV rápida: Positiva = 100% aumento de gastrina a los 10 minutos; 2 unidades/kg: Positiva = aumento de 100% sobre el punto inicial.
6. Concentraciones elevadas de la gonadotropina coriónica humana.

Insulinoma

Los insulinomas tienen mayores probabilidades de ser benignos que malignos. Sólo 10% son móltiples y sólo 10% son malignos. De 5 a 8% están relacionados con el síndrome de MEN-1. 4 Las manifestaciones clínicas son de hipoglucemia, que se produce por secreción inadecuada de insulina por el tumor. La hipoglucemia en ayunas (<40 mg/dL) relacionada con una concentración elevada de insulina (en la ausencia de administración exógena de insulina) es patognomónica. La medida de la proinsulina del plasma puede ser ótil para diagnosticar carcinomas que segregan insulina. Estos son generalmente tumores que crecen lentamente y, cuando se sitóan en el páncreas o en los ganglios linfáticos regionales, pueden curarse con resección pancreática.

El enfoque para el control depende de estudios de localización preoperatoria realizados cuidadosamente y los resultados de laparotomía exploratoria. En una serie retrospectiva de 30 pacientes con 32 insulinomas pancreáticos, la combinación de TC multidetectora de sección fina, de doble fase preoperatoria y ecografía endoscópica identificaron y localizaron correctamente todos los tumores. 8 Estos estudios, con o sin IRM, remplazaron estudios más antiguos, más invasivos y más complejos técnicamente, como la estimulación de la vena porta transhepática percutánea y la estimulación arterial con muestreo venoso, excepto en circunstancias inusuales en las cuales las pruebas de imaginología resultan insatisfactorias. 4 9

Glucagonoma

El glucagonoma ocupa el tercer lugar en cuanto a frecuencia de los tumores de células de los islotes que segregan endocrina. Prácticamente el 75% de los glucagonomas son malignos. 4 El eritema necrolítico migratorio, hiperglucemia y la trombosis venosa constituyen virtualmente la tríada para el diagnóstico. Una concentración sérica de glucagón mayor a 1.000 pg/mL confirma el diagnóstico. Estos tumores tienden a ser grandes y visibles fácilmente con una tomografía computarizada. La exploración con la centelleografía de los receptores de la somatostatina puede ser un medio ótil para detectar las metástasis.

Tumores de células de los islotes misceláneos

Estos tumores son inusuales pero tienen síndromes clínicos definidos relacionados con la producción específica de la hormona polipéptida de los tumores de células de los islotes. Habida cuenta de su carácter inusual y enfoques similares al tratamiento, se agrupan en la sección sobre tratamiento. Los tumores misceláneos comprenden los siguientes:

• El VIPoma (Síndrome de Verner-Morrison) se caracteriza por diarrea acuosa, hipocaliemia y aclorhidria.

  Un péptido natriurético auricular intestinal sérico (VIP) superior a 200 pg/mL es diagnóstico. 4 Estos tumores pueden localizarse fácilmente por lo general mediante una tomografía computarizada. La exploración por centelleografía de receptores de la somatostatina puede ser un medio ótil para detectar metástasis. Estos tumores pueden localizarse fácilmente por lo general mediante una tomografía computarizada. La exploración por centelleografía de receptores de la somatostatina puede ser un medio ótil para detectar metástasis.

• Somatostatinoma.

  Estos tumores son especialmente inusuales. Suelen estar acompaíados por diarrea, esteatorrea, diabetes y cálculos biliares. La disminución en la secreción pancreática de enzimas y bicarbonato explica la diarrea y la esteatorrea. La inhibición mediada por la somatostatina de la pancrecimina lleva a la formación de cálculos biliares. La somatostatina también inhibe la insulina y produce hiperglucemia. El diagnóstico se establece mediante una concentración de somatostatina sérica en ayunas superior a 100 pg/mL. La exploración por TC, IRM y ecografía endoscópica pueden, por lo general, ayudar a localizar y estadificar el tumor. La mayoría de estos tumores son malignos y tienen metástasis al momento del diagnóstico.

Sumarios relacionados

• Tratamiento de los tumores carcinoides gastrointestinales
• Tratamiento del cáncer del páncreas

References:

1. Kulke MH, Siu LL, Tepper JE, et al.: Future directions in the treatment of neuroendocrine tumors: consensus report of the National Cancer Institute Neuroendocrine Tumor clinical trials planning meeting. J Clin Oncol 29 (7): 934-43, 2011. [PUBMED Abstract]
2. Ries LAG, Young JL, Keel GE, et al., eds.: SEER Survival Monograph: Cancer Survival Among Adults: U. S. SEER Program, 1988-2001, Patient and Tumor Characteristics. Bethesda, MD: National Cancer Institute, 2007. NIH Pub. No. 07-6215. [PUBMED Abstract]
3. Exocrine and endocrine pancreas. In: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 241-9. [PUBMED Abstract]
4. Davies K, Conlon KC: Neuroendocrine tumors of the pancreas. Curr Gastroenterol Rep 11 (2): 119-27, 2009. [PUBMED Abstract]
5. Hochwald SN, Zee S, Conlon KC, et al.: Prognostic factors in pancreatic endocrine neoplasms: an analysis of 136 cases with a proposal for low-grade and intermediate-grade groups. J Clin Oncol 20 (11): 2633-42, 2002. [PUBMED Abstract]
6. O'Grady HL, Conlon KC: Pancreatic neuroendocrine tumours. Eur J Surg Oncol 34 (3): 324-32, 2008. [PUBMED Abstract]
7. King CM, Reznek RH, Dacie JE, et al.: Imaging islet cell tumours. Clin Radiol 49 (5): 295-303, 1994. [PUBMED Abstract]
8. Gouya H, Vignaux O, Augui J, et al.: CT, endoscopic sonography, and a combined protocol for preoperative evaluation of pancreatic insulinomas. AJR Am J Roentgenol 181 (4): 987-92, 2003. [PUBMED Abstract]
9. Nikfarjam M, Warshaw AL, Axelrod L, et al.: Improved contemporary surgical management of insulinomas: a 25-year experience at the Massachusetts General Hospital. Ann Surg 247 (1): 165-72, 2008. [PUBMED Abstract]

Clasificación celular de los tumores neuroendocrinos del páncreas (tumores de células de los islotes)

Back Up

Cuadro 1. Tumores endocrinos del páncreas

Células de los islotes	Sustancia activa segregada	Tumor y síndrome
	Glucagón	Glucagonoma (diabetes, dermatitis)
	Insulina	Insulinoma (hipoglucemia)
	Somatostatina	Somatostatinoma (diabetes leve); diarrea/esteatorrea; cálculos biliares.
D	Gastrina	Gastrinoma (enfermedad de ólcera péptica)
A -> D	VIP u otros mediadores indefinidos	WHDA
	5-HT
	ACTH
	MSH	Carcinoide
		Síndrome de Cushing
		Hiperpigmentación
Células interacinosas	Sustancia activa segregada	Tumor y síndrome
F	Polipéptido pancreático	Síndromes hormonales móltiples
EC	5-HT	Carcinoide
ACTH = corticotropina; MSH = melanotropina; VIP = péptido natriurético auricular intestina; WDHA = diarrea acuosa, hipocalemia y acloridria; 5-HT = serotonina.

Información sobre los estadios de los tumores neuroendocrinos del páncreas (tumores de células de los islotes)

Back Up

Nota: El Comité Conjunto sobre Cáncer de los Estados Unidos publicó la séptima edición del Manual de Estadificación del Cáncer del AJCC, el cual por primera vez incorpora los tumores neuroendocrinos del páncreas en el mismo sistema de estadificación que los tumores exocrinos pancreáticos. 1 La clasificación de estos tumores como benignos a diferencia de malignos no es siempre congruente, de manera que el AJCC recomienda que todos los tumores neuroendocrinos del páncreas se estadifiquen usando este sistema y se notifiquen a los registros del cáncer. Asimismo recomienda el uso del protocolo creado por el Colegio de Patólogos Estadounidenses para tumores pancreáticos endocrinos para examinar y estadificar los especímenes. 2

Definiciones TNM

El Comité Conjunto sobre Cáncer de los Estados Unidos diseíó la estadificación mediante la clasificación de los TNM para definir los tumores neuroendocrinos del páncreas (tumores de células de los islotes). 1

Cuadro 2. Tumor primario (T)^a

^aReproducido con permiso del AJCC: Exocrine and endocrine pancreas. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 241-9.^bEsto también incluye la clasificación de "PanInIII".

TX	El tumor primario no se puede evaluar.
T0	No hay indicio de tumor primario.
Tis	Carcinoma in situ.b
T1	Tumor limitado al páncreas, 2 cm en su mayor dimensión.
T2	Tumor limitado al páncreas, >2 cm en su mayor dimensión.
T3	El tumor se extiende más allá del páncreas pero sin compromiso del tronco celíaco o la arteria mesentérica superior.
T4	El tumor afecta al tronco celíaco o la arteria mesentérica superior (tumor primario no extirpable).

Cuadro 3. Ganglios linfáticos regionales (N)^a

^aReproducido con permiso del AJCC: Exocrine and endocrine pancreas. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 241-9.

NX	Los ganglios linfáticos regionales no se pueden evaluar.
N0	No hay metástasis a los ganglios linfáticos regionales.
N1	Metástasis a los ganglios linfáticos regionales.

Cuadro 4. Metástasis a distancia (M)^a

^aReproducido con permiso del AJCC: Exocrine and endocrine pancreas. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 241-9.

M0	No hay metástasis a distancia.
M1	Metástasis a distancia.

Cuadro 5. Estadio anatómico /Grupo de pronóstico^a

^aReproducido con permiso del AJCC: Exocrine and endocrine pancreas. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 241-9.

Estadio	T	N	M
0	Tis	N0	M0
IA	T1	N0	M0
IB	T2	N0	M0
IIA	T3	N0	M0
IIB	T1	N1	M0
	T2	N1	M0
	T3	N1	M0
III	T4	Cualquier N	M0
IV	Cualquier T	Cualquier N	M1

Grado histológico (G)^a

Puede usarse un sistema de gradación de dos, tres o cuatro grados. Si no se especifica un sistema de gradación, por lo general, se usa el sistema a continuación:

Cuadro 6. Sistema de fijación del grado histológico^a

^aReproducido con permiso del AJCC: Exocrine and endocrine pancreas. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 241-9.

GX	El grado no se puede determinar.
G1	Bien diferenciado.
G2	Moderadamente diferenciado.
G3	Precariamente diferenciado.
G4	Indiferenciado.
G = grado

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la bósqueda, usar el término en inglés islet cell carcinoma. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

References:

1. Exocrine and endocrine pancreas. In: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 241-9. [PUBMED Abstract]
2. Washington K, Tang LH, Berlin J, et al.: Protocol for the examination of specimens from patients with carcinoma of the endocrine pancreas. Northfield, Il: College of American Pathologists, 2011. Available online [PUBMED Abstract]

Aspectos generales de las opciones de tratamiento

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Enfermedad localizada

Si es factible desde los puntos de vista técnico y médico, el manejo primario de los tumores endocrinos del páncreas comprende la extirpación quirórgica con intención curativa. A la luz de la naturaleza inusual de estos tumores, las estrategias quirórgicas se basan en series de casos y opinión de expertos, en lugar de ensayos comparativos aleatorizados. 1 Las opciones quirórgicas enumeradas a continuación se basan en series retrospectivas de centros de notificación ónicos. 2 3 4[Grado de comprobación: 3iiD o 3iiiD]

El tratamiento complementario no tiene beneficio comprobado y, en consecuencia, tiene fines investigativos. No hubo ensayos con buenos controles del tratamiento complementario después de la extirpación del tumor. 5

Citorreducción quirórgica para metástasis

La cirugía tiene una función que desempeíar incluso en el entorno de enfermedad metastásica. Los síntomas de los tumores neuroendocrinos del páncreas funcionales con metástasis (TNE) pueden mitigarse con la reducción de la carga tumoral general a través de la citorreducción quirórgica.

El hígado es el lugar comón de metástasis de los TNE del páncreas. Debido al índice de crecimiento lento de muchos TNE, las metástasis hepáticas suelen extirparse cuando es viable técnicamente. La resección de todas las metástasis hepáticas visibles macroscópicamente pueden relacionarse con la supervivencia a largo plazo y, en el caso de los tumores sintomáticos funcionales en el orden hormonal, el alivio de los síntomas. 6 La mayoría de los síntomas de los tumores funcionales responden a esta forma de citorreducción quirórgica. Se desconoce el grado de las tasas de supervivencia favorable que se atribuyen a los factores de selección de los pacientes (por ejemplo, afección previa del paciente, grado de las metástasis, tiempo de duplicación lento, etc.).

Se notificó una variedad de enfoques alternativos al manejo de las metástasis hepáticas, como la embolización con gel de espuma o la quimioembolización transarterial, 7 la radioembolización con microesferas radioactivas, 8 9 10 la ablación por radiofrecuencia, la crioablación y la ablación percutánea con alcohol. Se revisaron estos enfoques alternativos. 11

Los resultados de la serie de extirpación quirórgica parecen ser más favorables que con estas técnicas, y la cirugía se considera el enfoque estándar a las metástasis hepáticas extirpables. Sin embargo, no hay estudios de alta calidad en los que se comparen los diversos enfoques. En una revisión sistemática de los datos en los que se compara la hepatectomía con otros tratamientos para pacientes con metástasis neuroendocrinas extirpables del hígado no se encontraron ensayos aleatorizados ni siquiera cuasiexperimentales, estudios de cohortes o de casos y testigos en los cuales la población de pacientes, ante la posibilidad de otros tratamientos, fue suficientemente similar al grupo tratado quirórgicamente para trazar conclusiones confiables. 12 La comprobación científica para la extirpación de todas las metástasis hepáticas globalmente visibles se deriva sólo de series de casos.[Grado de comprobación: 3iiD o 3iiiD]

En la mayoría de los casos, las metástasis hepáticas no son extirpables completamente. La cirugía de citorreducción, con ablación por radiofrecuencia o sin esta, se utilizó para paliar los síntomas. En una revisión sistemática no se encontraron ensayos aleatorizados o cuasialeatorizados en los que se comparara la cirugía citorreductora con otros enfoques paliativos como la quimioterapia o los inhibidores del producto tumoral. 13 La comprobación científica para la citorreducción quirórgica de metástasis hepáticas no extirpables se restringe a las series de casos [Grado de comprobación: 3iiD o 3iiiD] y la interpretación de los resultados puede verse fuertemente afectada por los factores de selección de los pacientes.

Tratamiento sistemático para la enfermedad avanzada y metastásica

Los análogos de la somatostatina pueden ser eficaces en la reducción de los síntomas de los tumores funcionales. 14

Se mostró que la quimioterapia con fármacos como los siguientes, ya sea solos o en combinación, tiene efectos antitumorales pero la comprobación científica es débil o contradictoria sobre el efecto de la quimioterapia en la supervivencia general: 15 16 17

• Estreptozocina.
• Doxorubicina.
• 5-fluorouracilo.
• Clorozotocina.
• Dacarbazina.
• Temozolomida.

Más recientemente, una variedad de fármacos sistémicos mostraron actividad biológica o paliativa, como: 5 18

• Inhibidores de la tirosina cinasa (por ejemplo, sunitinib).
• Temozolomida.
• Inhibidores de la vía del factor de crecimiento endotelial vascular.
• Blanco mamario para los inhibidores del sirolimós (por ejemplo, everolimós).

Prácticamente toda las pruebas de actividad se derivan de series de casos.[Grado de comprobación: 3iiiDiv] Sin embargo, se notificaron en forma de sumario de ensayos aleatorizados comparativos con placebo en curso de everolimós 19 y sunitinib 20 en los que se observa un aumento en la supervivencia sin evolución en cada caso.[Grado de comprobación: 1iDiii]

Se han obtenido respuestas favorable en pacientes con TNE pancreático evolutivo después del tratamiento con varios análogos de la somatostatina radiomarcados en los que los análogos octreotida, octreotato, lanreotida o edotreotida se adjuntan de manera estable a los radionucleidos 111Indio, 90Ytrio, o 177Lutrio. 21 22 23 Se desconoce la eficacia relativa de estos diversos compuestos. Los diseíos de estudios se han limitado a series de casos con respuesta tumoral, respuesta bioquímica o control de síntomas como medida de eficacia.[Grado de comprobación: 3iiiDiv]

Conforme se mencionó en cada una de las situaciones clínicas, hay escasez o ausencia de pruebas contundentes y necesidad de ensayos comparativos aleatorizados. 5

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la bósqueda, usar el término en inglés islet cell carcinoma. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

References:

1. Davies K, Conlon KC: Neuroendocrine tumors of the pancreas. Curr Gastroenterol Rep 11 (2): 119-27, 2009. [PUBMED Abstract]
2. Phan GQ, Yeo CJ, Hruban RH, et al.: Surgical experience with pancreatic and peripancreatic neuroendocrine tumors: Review of 125 patients. J Gastrointest Surg 2 (5): 473-82, 1998 Sep-Oct. [PUBMED Abstract]
3. Kazanjian KK, Reber HA, Hines OJ: Resection of pancreatic neuroendocrine tumors: results of 70 cases. Arch Surg 141 (8): 765-9; discussion 769-70, 2006. [PUBMED Abstract]
4. Hochwald SN, Zee S, Conlon KC, et al.: Prognostic factors in pancreatic endocrine neoplasms: an analysis of 136 cases with a proposal for low-grade and intermediate-grade groups. J Clin Oncol 20 (11): 2633-42, 2002. [PUBMED Abstract]
5. Kulke MH, Siu LL, Tepper JE, et al.: Future directions in the treatment of neuroendocrine tumors: consensus report of the National Cancer Institute Neuroendocrine Tumor clinical trials planning meeting. J Clin Oncol 29 (7): 934-43, 2011. [PUBMED Abstract]
6. Sarmiento JM, Que FG: Hepatic surgery for metastases from neuroendocrine tumors. Surg Oncol Clin N Am 12 (1): 231-42, 2003. [PUBMED Abstract]
7. Gupta S, Johnson MM, Murthy R, et al.: Hepatic arterial embolization and chemoembolization for the treatment of patients with metastatic neuroendocrine tumors: variables affecting response rates and survival. Cancer 104 (8): 1590-602, 2005. [PUBMED Abstract]
8. Nguyen C, Faraggi M, Giraudet AL, et al.: Long-term efficacy of radionuclide therapy in patients with disseminated neuroendocrine tumors uncontrolled by conventional therapy. J Nucl Med 45 (10): 1660-8, 2004. [PUBMED Abstract]
9. Kennedy AS, Dezarn WA, McNeillie P, et al.: Radioembolization for unresectable neuroendocrine hepatic metastases using resin 90Y-microspheres: early results in 148 patients. Am J Clin Oncol 31 (3): 271-9, 2008. [PUBMED Abstract]
10. King J, Quinn R, Glenn DM, et al.: Radioembolization with selective internal radiation microspheres for neuroendocrine liver metastases. Cancer 113 (5): 921-9, 2008. [PUBMED Abstract]
11. Siperstein AE, Berber E: Cryoablation, percutaneous alcohol injection, and radiofrequency ablation for treatment of neuroendocrine liver metastases. World J Surg 25 (6): 693-6, 2001. [PUBMED Abstract]
12. Gurusamy KS, Ramamoorthy R, Sharma D, et al.: Liver resection versus other treatments for neuroendocrine tumours in patients with resectable liver metastases. Cochrane Database Syst Rev (2): CD007060, 2009. [PUBMED Abstract]
13. Gurusamy KS, Pamecha V, Sharma D, et al.: Palliative cytoreductive surgery versus other palliative treatments in patients with unresectable liver metastases from gastro-entero-pancreatic neuroendocrine tumours. Cochrane Database Syst Rev (1): CD007118, 2009. [PUBMED Abstract]
14. di Bartolomeo M, Bajetta E, Buzzoni R, et al.: Clinical efficacy of octreotide in the treatment of metastatic neuroendocrine tumors. A study by the Italian Trials in Medical Oncology Group. Cancer 77 (2): 402-8, 1996. [PUBMED Abstract]
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Gastrinoma

Back Up

El enfoque del tratamiento a menudo depende de los resultados de estudios preoperatorios de localización y resultados de laparotomía exploratoria. En la exploración, 85% de estos tumores se encuentran en el triángulo del gastrinoma; 40% en la superficie del páncreas y 40% fuera del páncreas. Sólo 15% se encuentran dentro de la sustancia del páncreas. El muestreo venoso transhepático percutáneo ocasionalmente puede proporcionar localización exacta de gastrinomas esporádicos solitarios. La gastrectomía (enucleación de tumores individuales, si es viable técnicamente), e incluso la escisión de metástasis hepáticas, se relaciona con la cura a largo plazo o el control de la enfermedad. 1

Opciones de tratamiento estándar:

1. Una sola lesión en la cabeza del páncreas: 2 3 4 5
   • Enucleación.
   • Vagotomía de células parietales y cimetidina.
   • Gastrectomía total (con el advenimiento de las terapias actuales, se usa como muy poca frecuencia).

2. Lesiones móltiples o ónicas en el duodeno: 2 3 4 5
   • Pancreatoduodenectomía.

3. Una sola lesión en el cuerpo o cola del páncreas: 2 3 4 5
   • Resección del cuerpo o cola.

4. Lesiones móltiples en el páncreas: 2 3 4 5
   • Resección del cuerpo o cola y, si hay presencia de enfermedad residual.
   • Vagotomía de células parietales y cimetidina.
   • Gastrectomía total (con el advenimiento de las terapias actuales, se usa como muy poca frecuencia).

5. No hay presencia tumoral:
   • Vagotomía de células parietales y cimetidina.
   • Gastrectomía total (con el advenimiento de las terapias actuales, se usa como muy poca frecuencia).

6. Metástasis al hígado: 6 7 8 9 10 11 12 13
   • Resección del hígado donde sea posible.
   • Ablación por radiofrecuencia o crioquirórgica.
   • Quimioembolización del hígado.

7. Enfermedad metastásica o enfermedad resistente a la cirugía y la cimetidina: 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
   • Quimioterapia.
   • Terapia con análogo de somatostatina.

Los pacientes con enfermedad hepática dominante y síntomas sustanciales debido al volumen del tumor o por síndromes de liberación de hormonas pueden beneficiarse de los procedimientos que reducen el flujo sanguíneo arterial hepático a las metástasis (oclusión arterial hepática con embolización o con quimioembolización). Tal tratamiento también se puede combinar con quimioterapia sistémica en pacientes selectos. Un tratamiento mediante el uso de inhibidores de bomba de protón o fármacos de bloqueo H2 que podrían ayudar en el control de síntomas pépticos.

En la época de los inhibidores de bomba de protón y fármacos de bloqueo H2, los estados potencialmente mortales de hiperacidez e hipersecreción a los que induce la secreción excesiva de gastrina, pueden ser controlados. En una serie con 212 pacientes del síndrome de Zollinger-Ellison (ZES), no murió ningón paciente por causas relacionadas a la hipersecreción ácida a pesar del hecho de que solo el 2,3% de los pacientes había sido sometido a una gastrectomía total y que la cohorte en la que se basó el informe tuvo un largo período de seguimiento medio de 13,8 aíos. A pesar de que el 32% de los pacientes murió en el transcurso del estudio, sólo el 50% de estas 67 defunciones se atribuyeron a causas relacionadas con el ZES, principalmente a metástasis al hígado con anorexia y caquexia evolutiva (67%) o tumores endocrinos secundarios como resultado de MEN-1. La presentación de metástasis óseas o hepáticas (en especial enfermedad hepática difusa) o del síndrome de Cushing ectópico durante el período de estudio se consideró como un pronóstico significativo en la disminución del tiempo de supervivencia. 24

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la bósqueda, usar el término en inglés gastrinoma. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

References:

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5. Hochwald SN, Zee S, Conlon KC, et al.: Prognostic factors in pancreatic endocrine neoplasms: an analysis of 136 cases with a proposal for low-grade and intermediate-grade groups. J Clin Oncol 20 (11): 2633-42, 2002. [PUBMED Abstract]
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16. Kouvaraki MA, Aj