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NCI/PDQ® Profesionales De Salud: Cáncer de pulmón de células no pequeías: Tratamiento (PDQ®)

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National Cancer Institute
Last Modified: November 21, 2012

TABLE OF CONTENTS


Información general sobre el cáncer de pulmón de células no pequeías (CPCNP)

Back Up

El CPCNP se refiere a cualquier tipo de cáncer de pulmón epitelial con excepción del cáncer de pulmón de células pequeías (CPCP). Los tipos más comunes de CPCNP son el carcinoma de células escamosas, carcinoma de células grandes y el adenocarcinoma, pero hay varios tipos adicionales que se presentan con menos frecuencia, y todos los tipos se presentan con variantes histológicas poco comunes. Aunque el CPCNP está relacionado al humo del cigarrillo, los adenocarcinomas se pueden presentar en pacientes que nunca han fumado. La clase denominada CPCNP es insensible a la quimioterapia y la radioterapia en comparación con el CPCP. Los pacientes con enfermedad resecable se pueden curar con cirugía o cirugía y luego quimioterapia. El control local se puede lograr con radioterapia en una gran cantidad de pacientes con enfermedad no resecable, pero solo un pequeío grupo de pacientes logra curarse. Los pacientes con enfermedad local avanzada, irresecable, pueden alcanzar una supervivencia prolongada con la radioterapia combinada con quimioterapia. Los pacientes con enfermedad metastásica avanzada podrían lograr una mejoría en la supervivencia y paliación de los síntomas con quimioterapia, fármacos dirigidos y otras medidas de apoyo.


Incidencia y mortalidad

Cálculo del nómero de casos nuevos y defunciones por cáncer de pulmón (células no pequeías y células pequeías) en los Estados Unidos en 2012: 1

  • Casos nuevos: 226.160.
  • Defunciones: 160.340.

El cáncer de pulmón es la principal causa de mortalidad por cáncer en los Estados Unidos. 1 La tasa de supervivencia relativa a 5 aíos durante el período 19952001 para los pacientes de cáncer de pulmón fue de 15,7%. La tasa de supervivencia relativa a 5 aíos varía notablemente segón el estadio en el momento del diagnóstico; es de 49, 16 y 2% para los pacientes con enfermedad en estadio local, regional y a distancia, respectivamente. 2


Anatomía

El CPCNP surge de las células epiteliales pulmonares del bronquio central al alveolo terminal. El tipo histológico de CPCNP se correlaciona con el sitio de origen, reflejando una variación en el epitelio del tracto respiratorio del bronquio al alveolo. El carcinoma de células escamosas por lo general se inicia cerca del bronquio central. El adenocarcinoma y el carcinoma bronquioalveolar, por lo general se originan en el tejido periférico del pulmón.


Patogenia

La carcinogénesis del pulmón relacionada con el hábito de fumar es un proceso de etapas móltiples. El carcinoma escamoso y el adenocarcinoma han definido las lesiones precursoras premalignas. Antes de convertirse en invasivo, el epitelio del pulmón puede presentar cambios morfológicos que incluyen los siguientes:

  • Hiperplasia.
  • Metaplasia.
  • Displasia.
  • Carcinoma in situ.

La displasia y el carcinoma in situ se consideran las principales lesiones premalignas porque tienen mayores probabilidades de evolucionar hacia un cáncer invasivo y menos factible de remitir espontáneamente.

Además, después de la resección de un cáncer de pulmón, hay entre 1 y 2% de riesgo de un segundo cáncer de pulmón por paciente por aío. 3


Patología

El cáncer de pulmón de células no pequeías (CPCNP) constituye un conglomerado heterogéneo de histologías. Las histologías más comunes son las siguientes:

  • Carcinoma de células epidermoide o escamosas.
  • Adenocarcinoma.
  • Carcinoma de células grandes.

Estas histologías a menudo se clasifican juntas porque los métodos de diagnóstico, la estadificación, el pronóstico y el tratamiento son similares.


Factores de riesgo

Varios factores de riesgo contribuyen a la formación de cáncer. Estos factores de riesgo podrían incluir los siguientes:

  • Fumar cigarrillos, pipas o cigarros.
  • La exposición pasiva al humo de tabaco, radón, arsénico, amianto, cromatos, éteres de clorometilo, níquel, hidrocarburos aromáticos policíclicos, progenie de radón, así como la contaminación en el aire. 4
  • Radioterapia dirigida a la mama o el pecho.

El factor de riesgo más importante para la aparición del cáncer de pulmón es fumar. Para los fumadores, el riesgo de cáncer de pulmón es, en promedio, diez veces más alto de por vida que para los no fumadores (definidos como personas que fumaron <100 cigarrillos en toda su vida). El riesgo aumenta con la cantidad de cigarrillos, la duración y la edad a la que se inició el hábito.

El abandono del hábito de fumar resulta en una disminución de lesiones precancerosas y una reducción del riesgo de presentar cáncer de pulmón. Los ex fumadores siguen teniendo un riesgo elevado de cáncer de pulmón durante aíos después de dejar de fumar. La exposición a los asbestos puede ejercer un efecto sinérgico con el hábito de fumar cigarrillos con respecto al riesgo de cáncer de pulmón. 4


Prevención

Un nómero significativo de pacientes que se curaron de un cáncer de pulmón relacionado con el hábito de fumar pueden presentar una segunda neoplasia maligna. En un ensayo del Lung Cancer Study Group en el que se estudió a un grupo de 907 pacientes con tumores resecados en estadio T1, N0, la tasa anual de segundos cánceres no pulmonares fue de 1,8% y la tasa anual de nuevos cánceres pulmonares fue de 1,6%. 5 Otros han dado cuenta sobre riesgos aón más elevados para segundos tumores en supervivientes a largo plazo, incluyendo tasas de 10% para segundos cánceres de pulmón y de 20% para todos los segundos cánceres. 6

Debido al riesgo persistente que corren los exfumadores de presentar segundos cánceres de pulmón, se evaluaron diversas estrategias de quimioprevención en ensayos aleatorizados controlados. Ninguno de los ensayos de fase III con beta caroteno, retinol, ácido retinoico 13-cis, [-tocoferol, N-acetilcisteína o ácido acetilsalicílico mostraron resultados beneficiosos y reproducibles. 7 8 9 10 11[Grado de comprobación: 1iiA] La quimioprevención de segundos cánceres primarios del tracto aerodigestivo superior para los pacientes de cáncer de pulmón en estadios tempranos, está bajo evaluación clínica para el cáncer de pulmón en etapa inicial.

Para mayor información, consultar los sumarios del PDQ® sobre Exámenes de detección del cáncer de pulmón y Cese del hábito de fumar y riesgo persistente en el paciente de cáncer.


Pruebas de detección

En pacientes que se consideran con riesgo alto de presentar cáncer de pulmón, la ónica modalidad de imaginología para la detección temprana que mostró alterar la mortalidad fue la exploración por TC helicoidal de dosis baja. 12 Los estudios sobre las pruebas de detección de cáncer de pulmón con radiografía de tórax y citología del esputo no lograron mostrar que estas disminuyan la tasa de mortalidad por este tipo de cáncer.

(Para mayor información, consultar la sección sobre Tomografía computarizada helicoidal con dosis bajas del sumario del PDQ® Exámenes de detección de cáncer de pulmón).


Características clínicas

El cáncer de pulmón se puede presentar con síntomas o presentarse de manera incidental en una imaginología del pecho. Los síntomas y signos podrían resultar de la ubicación de la invasión local primaria o por compresión de estructuras torácicas adyacentes, metástasis a distancia o fenómenos paraneoplásicos. Los síntomas más comunes al momento de presentarse son tos o dolor de pecho que tienden a empeorarse. Otros síntomas incluyen los siguientes:

  • Hemoptisis.
  • Malestar.
  • Pérdida de peso.
  • Disnea.
  • Irritación de la garganta.

Los síntomas pueden surgir a partir de la invasión local o compresión de las estructuras torácicas adyacentes como las compresiones que comprometen el esófago y causan disfagia, compresiones que comprometen los nervios de la laringe ocasionando irritación de la garganta o compresiones que comprometen la vena cava superior y causan edema facial y distención de las venas superficiales de la cabeza y el cuello. Puede haber síntomas por metástasis a distancia y estos incluyen defectos neurológicos y cambios en la personalidad debido a metástasis cerebral o dolor debido a metástasis ósea. Muy pocas veces, los pacientes podrían manifestar síntomas y seíales de enfermedades paraneoplásicas tales como osteoartropatía con clubbing digital o hipercalcemia a partir de proteína relacionada con la hormona paratiroidea. Un examen físico podría identificar una linfadenopatía supraclavicular agrandada, efusión pleural o colapso lobar, neumonía no resuelta o signos relacionados con enfermedades tales como enfermedad pulmonar crónica obstructiva o fibrosis pulmonar.


Diagnóstico

Las opciones de tratamiento para los pacientes la determina la histología, estadio y la salud general y comorbilidades del paciente. La investigación de pacientes que presuntamente presentan CPCNP se enfoca en la confirmación del diagnóstico y en determinar la extensión de la enfermedad.

Entre los procedimientos que se usan para determinar la presencia de cáncer están los siguientes:

  • Antecedentes.
  • Reconocimiento físico.
  • Evaluación rutinaria de laboratorio.
  • Radiografía del pecho.
  • TC del pecho con infusión de material de contraste.
  • Biopsia.

Antes de que el paciente empiece su tratamiento de cáncer, un patólogo experimentado sobre el cáncer de pulmón, debe revisar el material patológico. Esto es de suma importancia debido a que el CPCP, el cual responde bien ante la quimioterapia y al que por lo general no se le aplica cirugía, se podría confundir durante el examen microscópico con un CPCNP. 13 La inmunohistoquímica y el uso del microscopio electrónico resultan técnicas invaluables para el diagnóstico y subclasificación, pero la mayoría de los tumores cancerígenos se pueden clasificar mediante criterios microscópicos sencillos.

(Para mayor información sobre las pruebas y procedimientos que se usan en la estadificación, consultar la sección de este sumario titulada Evaluación de la estadificación).


Características moleculares

La identificación de las mutaciones en el cáncer de pulmón llevó a crear la terapia molecular dirigida para mejorar la supervivencia en subgrupos de pacientes con enfermedad metastásica. 14 En particular, los subgrupos de adenocarcinoma se pueden definir ahora por mutaciones específicas en los componentes de codificación de los genes del receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR) y las vías de transducción de seíales hacia las proteínas cinasas activadas por mitógeno (MAPK) y fosfatidilinositol 3-cinasa (FI3Q). Estas mutaciones pueden definir los mecanismos de sensibilidad a los fármacos y la resistencia primaria o adquirida a los inhibidores de la cinasa.

Otras anomalías genéticas de posible importancia para las decisiones con respecto al tratamiento incluyen traslocaciones que involucran la cinasa del linfoma anaplásico (ALK)- receptor de la tirosina cinasa, que son sensibles a los inhibidores ALK y una amplificación del MET (factor de transición epitelio-mesenquimal), que codifica el receptor del factor de crecimiento hepatocitario. La amplificación del MET se relacionó con resistencia secundaria a los inhibidores de la tirosina cinasa del EGFR.


Factores pronósticos

En estudios móltiples se intentó identificar la importancia pronóstica de una variedad de factores clinicopatológicos. 6 15 16 17 18 Los factores que se correlacionaron con un pronóstico adverso incluyen los siguientes:

Para los pacientes con enfermedad inoperable, el pronóstico se ve adversamente afectado por un estado general precario y una pérdida de peso corporal de más de 10%. Estos pacientes se excluyeron de los ensayos clínicos que evaluaron intervenciones multimodales enérgicas.

En análisis retrospectivos móltiples de los datos obtenidos en ensayos clínicos, la edad avanzada no mostró influir en la respuesta al tratamiento o la supervivencia. 33

Para mayor información sobre el pronóstico, consultar las secciones separadas sobre el tratamiento para cada estadio del CPCNP en este sumario.

Debido a que en casi todos los pacientes de CPCNP el tratamiento no es satisfactorio, los pacientes que llenen los requisitos se deben tomar en cuenta para participar en ensayos clínicos. Para mayor información en inglés sobre ensayos clínicos en curso, consultar el portal de Internet del NCI.


Sumarios relacionados

Otros sumarios del PDQ® que contienen información relacionada con el cáncer de pulmón son los siguientes:

References:

  1. American Cancer Society.: Cancer Facts and Figures 2012. Atlanta, Ga: American Cancer Society, 2012. Available online [PUBMED Abstract]
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Clasificación celular del CPCNP

Back Up

Los tumores malignos epiteliales de células no pequeAMBERSANDCHAR237;as del pulmón, están clasificados por La Asociación Internacional para el Estudio del Cáncer de Pulmón (AISCP) de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Existen tres subtipos principales de cáncer de pulmón de células no pequeías (CPCNP), que incluyen los siguientes:

  • Carcinoma de células escamosas (25% de los cánceres de pulmón).
  • Adenocarcinoma (40% de los cánceres de pulmón).
  • Carcinoma de células grandes (10% de los cánceres de pulmón).

Hay numerosos subtipos adicionales que disminuyen en cuanto a frecuencia. 1


Clasificación histológica del CPCNP por la OMS/AISCP

  1. Carcinoma de células escamosas.
    1. Papilar.
    2. Célula clara.
    3. Célula pequeía.
    4. Basaloide.

  2. Adenocarcinoma.
    1. Acinar.
    2. Papilar.
    3. Carcinoma bronquioloalveolar.
      1. No mucinoso.
      2. Mucinoso.
      3. Mucinoso y no mucinoso mixto o de tipo celular indeterminado.

    4. Adenocarcinoma sólido con mucina.
    5. Adenocarcinoma con subtipos mixtos.
    6. Variantes.
      1. Adenocarcinoma fetal bien diferenciado.
      2. Adenocarcinoma mucinoso (coloide).
      3. Cistoadenocarcinoma mucinoso.
      4. Adenocarcinoma de células en anillo de sello.
      5. Adenocarcinoma de células claras.

  3. Carcinoma de células grandes.
    1. Variantes.
      1. Carcinoma neuroendocrino de células grandes (CCNEG).
      2. CCNEG combinado.
      3. Carcinoma basaloide.
      4. Carcinoma de tipo linfoepitelioma.
      5. Carcinoma de células claras.
      6. Carcinoma de células grandes con fenotipo rabdoideo.

  4. Carcinoma adenoescamoso.
  5. Carcinoma con elementos pleomórficos, sarcomatoideos o sarcomatosos.
    1. Carcinoma de células fusiformes o gigantes.
    2. Carcinoma fusiforme.
    3. Carcinoma de células gigantes.
    4. Carcinosarcoma.
    5. Blastoma pulmonar.

  6. Tumor carcinoide.
    1. Carcinoide típico.
    2. Carcinoide atípico.

  7. Carcinoma del tipo de glándulas salivales.
    1. Carcinoide atípico.
    2. Carcinoma quístico adenoideo.
    3. Carcinoma quístico adenoideo.

  8. Carcinoma no clasificado.


Carcinoma de células escamosas

La mayoría de los carcinomas de células escamosas de pulmón se ubican de manera central, en el bronquio mayor del pulmón. Los carcinomas de células escamosas están más fuertemente relacionados con el fumar que otras formas de CPCNP. La incidencia del carcinoma de células escamosas de pulmón ha ido descendiendo en aíos recientes.


Adenocarcinoma

El adenocarcinoma es ahora el subtipo histológico predominante en muchos países, y los asuntos relacionados con la subclasificación del adenocarcinoma son muy importantes. Uno de los problemas mayores con los adenocarcinomas de pulmón es la frecuente heterogeneidad histológica. De hecho, es más comón la mezcla de subtipos histológicos de adenocarcinoma que los tumores que consisten puramente en un solo patrón de acinar, papilar, bronquioloalveolar, y el adenocarcinoma sólido con formación mucinosa.

Los criterios para el diagnóstico del carcinoma bronquioloalveolar han variado bastante en el pasado. La definición actual de la OMS/AIECP es mucho más restringida que la usada previamente por muchos patólogos porque se limita solo a los tumores no invasivos.

Si se identifican invasiones estromales, vasculares o pleurales en un adenocarcinoma que tiene un componente extenso de carcinoma bronquioloalveolar, la clasificación sería un adenocarcinoma de subtipo mixto con predominio de una estructura bronquioloalveolar, ya sea de estructura acinar focal, sólida o papilar, segón la estructura que se observe en el componente invasivo. Sin embargo, no está claro el futuro del carcinoma bronquioalveolar como una entidad clínica bien diferenciada, un panel multidisciplinario de expertos representantes de la IASLC, la American Thoracic Society y la European Respiratory Society propusieron una revisión a fondo de la clasificación de los adenocarcinomas en 2011, que implica la reclasificación de lo que solía denominarse carcinoma bronquioalveolar en subgrupos histológicos definidos de forma reciente.

En la clasificación, OMS/AIECP se reconocen variantes del adenocarcinoma, como las siguientes:

  • Adenocarcinoma fetal bien diferenciado.
  • Adenocarcinoma mucinoso (coloideo).
  • Cistoadenocarcinoma mucinoso.
  • Adenocarcinoma de células en anillo de sello.
  • Adenocarcinoma de células claras.


Carcinoma de células grandes

Además de la categoría general de carcinoma de células grandes, se reconocen algunas variantes poco comunes en la OMS/AIECP como las siguientes:

  • CNECG.
  • Carcinoma basaloideo.
  • Carcinoma semejante al linfoepitelioma.
  • Carcinoma de células claras.
  • Carcinoma de células grandes con fenotipo rabdoideo.

El carcinoma basaloideo también se reconoce como una variante del carcinoma de células escamosas y, raras veces, los adenocarcinomas pueden presentar una estructura basaloidea; sin embargo, se considera que los tumores sin ninguna de estas características son variantes del carcinoma de células grandes.


Tumores neuroendocrinos

El LCNEC se reconoce histológicamente como un carcinoma de células no pequeías de grado alto. Presenta un pronóstico muy precario similar al del cáncer de pulmón de células pequeías (CPCP). Al carcinoide atípico se le reconoce como un tumor neuroendocrino de grado intermedio cuyo pronóstico se encuentra entre el carcinoide típico y el CPCP de grado alto y el CNECG.

La diferenciación neuroendocrina se puede mostrar mediante análisis inmunohistoquímico o microscopía electrónica en 10 a 20% de los CPCNP comunes que no tienen morfología neuroendocrina. Estos tumores no se reconocen formalmente dentro del esquema de clasificación de la OMS/IASLC, ya que no se ha establecido firmemente la importancia clínica y terapéutica de la diferenciación neuroendocrina del CPCNP. Estos tumores son conocidos colectivamente como CPCNP con diferenciación neuroendocrina.


Carcinomas con elementos pleomórficos, sarcomatoides o sarcomatosos

Este es un grupo de tumores poco frecuentes. Los carcinomas fusiformes y de células gigantes y los carcinosarcomas comprenden solo 0,4% y los adenocarcinomas comprenden solo el 0,1% de todas las neoplasias malignas de pulmón. Además, este grupo de tumores refleja un continuo de heterogeneidad histológica, así como diferenciación mesenquimal y epitelial. Con base en los datos moleculares, se considera que el blastoma pulmonar bifásico forma parte del espectro de carcinomas con elementos pleomórficos, sarcomatoideos o sarcomatosos.


Características moleculares

La identificación de las mutaciones en el cáncer de pulmón llevó a crear a terapia molecular dirigida para mejorar la supervivencia en subgrupos de pacientes con enfermedad metastásica. 2 En particular, los subgrupos de adenocarcinoma se pueden definir ahora por mutaciones específicas en los componentes de codificación de los genes del receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR) y las vías de transducción de seíales hacia las proteínas cinasas activadas por mitógeno (MAPK) y fosfatidilinositol 3-cinasa (FI3C). Estas mutaciones pueden definir los mecanismos de sensibilidad a los fármacos y la resistencia primaria o adquirida a los inhibidores de la cinasa. Otras mutaciones de posible importancia con respecto a las decisiones del tratamiento incluyen:

  • Oncogén viral del sarcoma de rata Kirsten (KRAS).
  • Receptor de la cinasa del linfoma anaplásico (ALK).
  • Receptor del factor de crecimiento epidérmico humano 2 (HER2).
  • V-raf oncogén viral del sarcoma murino homólogo B1 (BRAF).
  • PIK3 proteína catalítica (PI3KCA).
  • AKT1.
  • MAPK cinasa 1 (MAP2K1 o MEK1).
  • MET, que codifica el receptor del factor de crecimiento hepatocitario. (HGFR).

Estas mutaciones son mutuamente excluyentes, excepto por aquellas en PIK3CA y EGFR y traslocaciones ALK. 3

Las mutaciones de EGFR y ALK predominan en los adenocarcinomas que se presentan en los no fumadores, y las mutaciones KRAS y BRAF son más comunes en fumadores y aquellos que dejaron de fumar. Las mutaciones EGFR predicen considerablemente la tasa de respuesta mejorada y la supervivencia sin evolución de los inhibidores de EGFR. En un conjunto de 2.142 especímenes de adenocarcinoma de pulmón de pacientes tratados en el Memorial Sloan Kettering Cancer Center, se encontraron eliminaciones del exón 19 de EGFR y L858R en 15% de los tumores de aquellos que dejaron de fumar (181 de 1.218; IC 95% 13-17), 6% de los fumadores actuales (20 de 344; IC 95%, 4-9), y 52% de aquellos que nunca fumaron (302 de 580; IC 95%, 48-56; P< 0,001 para los que alguna vez fumaron contra los que nunca fumaron). 4

Las fusiones de los genes ALK con EML4 forman productos de las traslocaciones que oscilan entre 3 y 7% en CPCNP no seleccionado y responden a inhibición farmacológica de ALK por sustancias como crizotinib. Otras mutaciones que se presentan en menos de 5% de los tumores de CPCNP incluyen:

  • HER2, presente en 2% de los tumores.
  • PI3KCA, presente en 2% de los tumores.
  • AKT1, presente en 1% de los tumores.
  • Mutaciones BRAF, presentes en 1 a 3% de los tumores.

Las mutaciones BRAF son mutuamente excluyentes de las mutaciones EGFR y KRAS. Las mutaciones somáticas en MAP2K1 (también conocidas como MEK) se identificaron en 1% de los CPCNP. El oncogén MET codifica el receptor del factor de crecimiento hepatocítico. La amplificación de este gen se relacionó con una resistencia secundaria a los inhibidores de la tirosina cinasa de EFGR.

References:

  1. Travis WD, Colby TV, Corrin B, et al.: Histological typing of lung and pleural tumours. 3rd ed. Berlin: Springer-Verlag, 1999. [PUBMED Abstract]
  2. Pao W, Girard N: New driver mutations in non-small-cell lung cancer. Lancet Oncol 12 (2): 175-80, 2011. [PUBMED Abstract]
  3. Tiseo M, Gelsomino F, Boggiani D, et al.: EGFR and EML4-ALK gene mutations in NSCLC: a case report of erlotinib-resistant patient with both concomitant mutations. Lung Cancer 71 (2): 241-3, 2011. [PUBMED Abstract]
  4. D'Angelo SP, Pietanza MC, Johnson ML, et al.: Incidence of EGFR exon 19 deletions and L858R in tumor specimens from men and cigarette smokers with lung adenocarcinomas. J Clin Oncol 29 (15): 2066-70, 2011. [PUBMED Abstract]


Información sobre los estadios del CPCNP

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Antecedentes

En el caso del CPCNP, la determinación del estadio es importante en términos de las consecuencias terapéuticas y pronósticas. Es fundamental una evaluación diagnóstica cuidadosa inicial para definir la localización y determinar el grado del tumor primario y metastásico para proporcionar la atención adecuada a los pacientes.

En general, los síntomas, seíales físicas, hallazgos de laboratorio o la percepción de riesgo de metástasis a distancia conducen a una evaluación para determinar la presencia de enfermedad metastásica a distancia. Las pruebas adicionales como las exploraciones óseas y las tomografías computarizadas (TC) e imaginología por resonancia magnética (IRM) del cerebro se pueden llevar a cabo si las evaluaciones iniciales indican metástasis o si los pacientes con enfermedad en estadio III se están tomando en cuenta para tratamientos enérgicos de modalidad local y combinada.

El estadio desempeía una función decisiva en la selección del tratamiento. El estadio de la enfermedad se basa en una combinación de factores clínicos y patológicos. 1 Al evaluar los informes de resultados de supervivencia se deberá considerar la distinción entre estadio clínico y estadio patológico.

Entre los procedimientos que se utilizan para determinar el estadio están los siguientes:

  • Anamnesis.
  • Examen físico.
  • Evaluaciones rutinarias de laboratorio.
  • Radiografías de tórax.
  • Exploración por TC del tórax con infusión de material de contraste.
  • Tomografía por emisión de positrones de fluorodeoxiglucosa (TEP-FDG).

Entre los procedimientos que se usan para obtener las muestras tenemos la broncoscopia, mediastinoscopia o mediastinotomía anterior. La estadificación patológica del CPCNP requiere de lo siguiente:

  • Examen del tumor.
  • Resección de los márgenes.
  • Ganglios linfáticos.

El pronóstico y las decisiones de tratamiento se fundamentan en algunos de los siguientes factores:

  • Conocimiento del tipo histológico.
  • Tamaío y localización del tumor.
  • Compromiso de la pleura.
  • Márgenes quirórgicos.
  • Estado y localización de los ganglios linfáticos por plano.
  • Grado del tumor.
  • Invasión linfovascular.

En el momento del diagnóstico los pacientes con CPCNP se pueden dividir en los siguientes tres grupos que refleja tanto la extensión de la enfermedad y el enfoque de tratamiento:

  1. La enfermedad quirórgicamente resecable (generalmente estadio l, estadio ll y algunos tumores del estadio lll).
    • Cuenta con el mejor pronóstico, que depende de una variedad de factores relacionados con el tumor y su anfitrión.
    • Los pacientes con enfermedad resecable que tienen contraindicaciones médicas para la cirugía son aptos para radioterapia curativa.
    • La quimioterapia combinada adyuvante con base en el cisplatino puede ofrecer una ventaja en cuanto a la supervivencia de los pacientes de CPCNP resecado en estadio II o IIIA.

  2. Enfermedad avanzada local (T3T4) o regional (N2N3).
    • Cuenta con una evolución natural diversa.
    • Determinados pacientes con tumores locales avanzados se pueden beneficiar de los tratamientos de modalidad combinada.
    • Los pacientes con enfermedad no resecable o N2N3 se tratan con radioterapia en combinación con quimioterapia.
    • Algunos pacientes con enfermedad T3 o N2 se pueden tratar eficazmente con resección quirórgica y quimioterapia preoperatoria o posoperatoria o con quimiorradiación.

  3. La enfermedad con metástasis a distancia (incluye metástasis a distancia [M1] presente en el momento del diagnóstico).
    • Se puede tratar con radioterapia o quimioterapia para aliviar los síntomas del tumor primario.
    • Los pacientes con buen estado general, las mujeres y los pacientes con metástasis a distancia confinada a un solo sitio viven por más tiempo que otros. 2
    • La quimioterapia con base en platino se relacionó con el alivio de los síntomas a corto plazo y con una ventaja en la supervivencia.
    • En la actualidad, no hay ningón régimen de quimioterapia sola que se pueda recomendar para uso rutinario.
    • Los pacientes tratados previamente con quimioterapia combinada con base en platino pueden obtener un control de los síntomas y un beneficio para la supervivencia con docetaxel, pemetrexed o un inhibidor del receptor del factor de crecimiento epidérmico.


Evaluación de la estadificación


Evaluación de la metástasis al ganglio linfático del mediastino


Evaluación quirórgica

La estadificación quirórgica del mediastino se considera estándar si se necesita una evaluación precisa del estado nodal para determinar el tratamiento.

La estadificación precisa de los ganglios linfáticos mediastínicos proporciona información pronóstica importante.

Datos probatorios (estado nodal):

  1. La relación entre la supervivencia y el nómero de ganglios linfáticos que se examinan durante la cirugía de pacientes de CPCNP en estadio I tratados con resección quirórgica definitiva se evaluó a partir de una base de datos basada en la población de Surveillance, Epidemiology and End Results durante el período 19902000. 3 En el estudio se incluyó un total de 16.800 pacientes.
    • El análisis de la supervivencia general (SG) para los pacientes que no recibieron radioterapia mostró que, en comparación con el grupo de referencia (uno a cuatro ganglios linfáticos), los pacientes con cinco a ocho ganglios linfáticos examinados durante la cirugía presentaron un aumento modesto, pero estadísticamente significativo de la supervivencia, con un coeficiente de riesgo instantáneo (CRI) proporcional de 0,90 (IC 95%, 0,840,97). Para los pacientes con 9 a 12 ganglios linfáticos y 13 a 16 ganglios linfáticos examinados, los CRI fueron de 0,86 (IC 95%, 0,790,95) y 0,78 (IC 95%, 0,680,90), respectivamente. No pareció haber una mejoría gradual después de la evaluación de más de 16 ganglios linfáticos. Los resultados correspondientes a una mortalidad específica por cáncer de pulmón y en pacientes que recibieron radioterapia no fueron sustancialmente diferentes.
    • Estos resultados indican que la supervivencia de los pacientes después de la resección del CPCNP se relaciona con el nómero de ganglios linfáticos evaluados durante la cirugía. Debido a que este es muy probablemente el resultado de una reducción en el error de estadificación, es decir, una disminución de la probabilidad de pasar por alto los ganglios linfáticos positivos con un nómero cada vez mayor de muestras de ganglios linfáticos, se indica que una evaluación del estado ganglionar debe incluir entre 11 a 16 ganglios linfáticos.


Imaginología por TC

La exploración por TC se usa primordialmente para determinar el tamaío del tumor. Se debería extender hacia la parte inferior para incluir el hígado y las glándulas suprarrenales. Las IRM del tórax y el abdomen superior no parecen ofrecer ventajas sobre las exploraciones por TC. 4

Datos probatorios (exploración por TC):

  1. Se realizó una revisión sistemática de la bibliografía médica en relación con la precisión de la exploración por TC para la estadificación no invasiva del mediastino en pacientes de cáncer de pulmón. En los 35 estudios publicados desde 1991 hasta junio de 2006, se identificaron 5.111 pacientes evaluables. Casi todos los estudios especificaron que la exploración por TC se realizó después de la administración IV del material de contraste y que un resultado positivo se definió como la presencia de uno o más ganglios linfáticos que midieran más de 1 cm de diámetro en el eje corto. 5
    • La mediana de prevalencia de la metástasis mediastínica fue 28% (intervalo, 1856%).
    • La sensibilidad y especificidad conjuntas de la exploración por TC para identificar una metástasis mediastínica de ganglios linfáticos fueron 51% (IC 95%, 4754%) y 86% (IC 95%, 8488%), respectivamente. Los coeficientes de probabilidad positivos y negativos fueron de 3,4 y 0,6, respectivamente.

  2. Estos resultados son similares a aquellos de un metanálisis amplio que dio cuenta de que la mediana de sensibilidad y especificidad de la exploración por TC para identificar los nódulos mediastínicos malignos fue de 61 y 79%, respectivamente. 6
  3. Un metanálisis anterior informó que el promedio de sensibilidad y especificidad fue de 64 y 74%, respectivamente. 7


Exploración TEP-FDG

La extensa disponibilidad y uso de las exploraciones TEP-FDG para la estadificación ha modificado el enfoque de estadificación de los ganglios linfáticos mediastínicos de la metástasis a distancia.

Los ensayos aleatorizados que evalóan la utilidad de las exploraciones TEP-FDG en los CPCNP potencialmente resecables dan cuenta de resultados contradictorios en términos de reducción en el nómero de toracotomías no curativas.

Aunque l

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