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NCI/PDQ^® Profesionales De Salud: Leucemia linfoblástica aguda en adultos

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National Cancer Institute
Last Modified: June 20, 2003

TABLE OF CONTENTS

• Información general
• Clasificación celular
• Información sobre las etapas
• Aspectos generales de las opciones de tratamiento
• Leucemia linfoblástica aguda en adultos no tratada
• Leucemia linfoblástica aguda en adultos en remisión
• Leucemia linfoblástica aguda recurrente en adultos
• Modificaciones a este sumario (06/20/2003)
• Importante

Información general

Puede esperarse que del 60% al 80% de los adultos con leucemia linfoblástica aguda (LLA) alcancen un estado de remisión completa después de la terapia apropiada de inducción. Puede esperarse que aproximadamente del 35% a 40% de los adultos con LLA sobrevivan 2 aos con quimioterapia agresiva de combinación de inducción y atención efectiva de apoyo durante la terapia de inducción (tratamiento temprano adecuado de la infección, hiperuricemia y sangrado). Algunos estudios que usan estrategias intensivas de agentes mºltiples sugieren que se puede lograr una supervivencia de 3 aos del 50% en pacientes seleccionados, pero estos resultados deben ser comprobados por otros investigadores. 1 2 3 4

Como en LLA infantil, los pacientes adultos con LLA están en peligro de presentar complicaciones del sistema nervioso central (SNC, por sus siglas en inglés) durante el curso de su enfermedad. Esto es especialmente real para pacientes con histologa L3. 5 Tanto el tratamiento como el pronóstico están influenciados por esta complicación. El examen de los aspirados de médula ósea o de los especmenes de biopsia deberán efectuarse por un oncólogo, hematólogo, hematopatólogo o patólogo general experimentado que sea capaz de interpretar especmenes convencionales y con coloración especial. No es rara la confusión en diagnóstico con la leucemia mieloctica aguda (LMA), leucemia de células pilosas y linfoma maligno. Efectuar un diagnóstico adecuado es crucial debido a la diferencia de pronóstico y tratamiento para LLA y LMA. El análisis inmunofenotpico es esencial porque las leucemias que no expresan mieloperoxidasa son las LMA MO y M7 as como también la LLA.

El tratamiento inicial apropiado que consiste ordinariamente en un régimen que incluye la combinación de vincristina, prednisona y antraciclina, con o sin asparaginasa, da como resultado una tasa de remisión completa de hasta un 80%. La duración media de remisión para los que responden completamente es aproximadamente de 15 meses. El ingreso en una prueba clnica es bastante deseable para asegurar un tratamiento adecuado del paciente y también la máxima recuperación de información del tratamiento de esta enfermedad que responde en gran manera pero que es ordinariamente fatal. Se puede esperar que los pacientes que sufren una recada después de remisión sucumban en 1 ao, aun cuando se logre una segunda remisión completa. Si hay donantes adecuados disponibles y si el paciente es menor de 55 aos de edad, el trasplante de médula ósea puede ser una consideración en el manejo de esta enfermedad. 6 Los centros de trasplantes que realizan cinco o menos trasplantes anualmente ordinariamente tienen resultados más pobres que los centros grandes. 7 Las transfusiones con productos sanguneos de un donante potencial deben evitarse si fuera posible, si se considera el trasplante alogénico. 4 8 9 10 11 12 13

Los pacientes con una morfologa L3 tienen mejores resultados cuando se les maneja de acuerdo a algoritmos de tratamiento especficos. 14 15 La edad, que es un factor significativo en LLA infantil y en LMA, también puede ser un factor pronóstico importante en la LLA de adultos. En un estudio, el pronóstico general fue mejor en pacientes menores de 25 aos; otro estudio encontró un mejor pronóstico en los menores de 35 aos. Estos resultados pueden, en parte, estar relacionados con una mayor incidencia del cromosoma de Filadelfia (Ph1) en pacientes de más edad que tienen LLA, un subgrupo asociado con un pronóstico precario. 1 2 B2-microglobulina elevada se asocia con un pronóstico pobre en adultos como lo hace evidente una tasa menor de respuesta, mayor incidencia de complicación del SNC y supervivencia significativamente peor. 16 Los pacientes con LLA positiva al Ph1 raramente se curan con quimioterapia. Muchos pacientes que tienen evidencia molecular del gen de fusión bcr-abl, el cual caracteriza el Ph1, no tienen evidencia del cromosoma anormal por citogenética. Debido a que muchos pacientes tienen una protena de fusión diferente de la que se encuentra en la leucemia mielógena crónica (p190 contra p210), el gen de fusión bcr-abl puede ser detectable sólo por electroforesis en gel en un campo de pulsos o por reacción en cadena de polimerasa por transcriptasa inversa (RT-PCR, por sus siglas en inglés). Estos exámenes deberán llevarse a cabo cuando sea posible en pacientes con LLA, especialmente en aquellos con enfermedad de estirpe de células B. Otras dos anormalidades cromosómicas con pronóstico precario son: t(4;11), la cual se caracteriza por reordenamientos del gen MLL y que puede también ser reordenada a pesar de citogenética normal, y t(9;22). Además de t(9;22) y t(4;11), se ha informado que los pacientes con deleción del cromosoma 7 o trisoma 8 tienen menos probabilidades de supervivencia a 5 aos cuando se les compara con pacientes con cariotipo normal. 17 La LLA L3 está asociada a una variedad de desplazamientos las cuales implican desplazamiento del protooncogén c-myc al locus del gen de inmunoglobulinas (t(2;8), t(8;12) y t(8;22)).

Un seguimiento a largo plazo de 30 pacientes con LLA en remisión de al menos 10 aos, ha mostrado 10 casos de malignidades secundarias. De 31 mujeres con supervivencia prolongada de LLA o leucemia mieloide aguda menor de 40 aos de edad, 26 continuaron su periodo de menstruación normal después de terminar la terapia. Entre los 36 hijos de las sobrevivientes que nacieron vivos, se presentaron 2 problemas congénitos. 18

References:

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13. Vernant JP, Marit G, Maraninchi D, et al.: Allogeneic bone marrow transplantation in adults with acute lymphoblastic leukemia in first complete remission. J Clin Oncol 6 (2): 227-31, 1988.
14. Lee EJ, Petroni GR, Schiffer CA, et al.: Brief-duration high-intensity chemotherapy for patients with small noncleaved-cell lymphoma or FAB L3 acute lymphocytic leukemia: results of cancer and leukemia group B study 9251. J Clin Oncol 19 (20): 4014-22, 2001.
15. Hoelzer D, Ludwig WD, Thiel E, et al.: Improved outcome in adult B-cell acute lymphoblastic leukemia. Blood 87 (2): 495-508, 1996.
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18. Micallef IN, Rohatiner AZ, Carter M, et al.: Long-term outcome of patients surviving for more than ten years following treatment for acute leukaemia. Br J Haematol 113 (2): 443-5, 2001.

Clasificación celular

Las caractersticas de las células leucémicas incluyendo aspectos morfológicos, citoqumica, marcadores inmunológicos de superficie celular y bioqumicos, y caractersticas citogenéticas son importantes. En adultos, la morfologa L1 de la FAB (linfoblastos de aspecto más maduro) está presente en menos del 50% de los pacientes y predomina la histologa L2 (más inmaduros y pleomorfos). 1 Se han descrito anormalidades cromosómicas incluyendo aneuploida y desplazamiento y pueden estar en correlación con el pronóstico. 2 En particular, pacientes con leucemia linfoblástica aguda (LLA) positivos al cromosoma Filadelfia (Ph1) t(9;22) tienen un pronóstico precario y representan más del 30% de los casos adultos. El gen de fusión bcr-abl resultante del punto de rotura en el Ph1, en ocasiones, puede ser detectable solamente por electroforesis en gel de campo de pulsos o por reacción en cadena de polimerasa por transcriptasa inversa. Las leucemias con bcr-abl reordenado que no demuestran el clásico Ph1, tienen un pronóstico pobre que es similar al de los que son Ph1-positivo.

Por medio del uso de heteroantisueros y anticuerpos monoclonales, las células de LLA pueden dividirse en las de estirpe de células B tempranas (80% de frecuencia aproximada), células T (10% a 15% frecuencia aproximada), células B (con inmunoglobulinas de superficie), (<5% frecuencia aproximada) y CALLA+ (antgeno de la leucemia linfoblástica aguda comºn) frecuencia aproximada 50%. 1 3 4 5

Cerca del 95% de todos los tipos de LLA con excepción de la de células B (que generalmente tiene una morfologa L3 segºn la clasificación FAB) tienen elevada expresión de deoxinucleotidil-transferasa-terminal (TdT). Esta elevación es extremadamente ºtil en el diagnóstico; si las concentraciones de la enzima no están elevadas, el diagnóstico de LLA es sospechoso. Sin embargo, el 20% de los casos de leucemia mieloide aguda (LMA) pueden expresar TdT; por lo tanto su utilidad como un marcador de linaje es limitada. Es importante determinar estos casos de forma especfica prospectivamente por su morfologa L3, ausencia de TdT, y la expresión de la inmunoglobulina superficial ya que las leucemias de células B se tratan de acuerdo a diferentes algoritmos. Tpicamente estos pacientes tendrán 1 de 3 desplazamientos cromosómicos: t(8;14), t(2;8), o t(8;22).

References:

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Información sobre las etapas

No hay un sistema de clasificación especfico para esta enfermedad.

Sin tratamiento

En un paciente recientemente diagnosticado sin tratamiento previo, la leucemia linfoblástica aguda (LLA) en adultos sin tratamiento se define como un recuento y diferencial anormal de leucocitos, recuentos anormales de hematócritos/hemoglobinas y de plaquetas, una médula ósea anormal con más del 5% de blastos, y signos y sntomas de la enfermedad.

En remisión

Un paciente que ha recibido tratamiento de inducción para remisión de LLA está en remisión si la médula ósea es normocelular con menos del 5% de blastos, no hay signos o sntomas de la enfermedad, no hay signos o sntomas de leucemia del sistema nervioso central u otra infiltración extramedular y todos los siguientes valores de laboratorio están dentro de lmites normales: recuento y diferencial de leucocitos, nivel de hematócrito/hemoglobina, y recuento de plaquetas.

Aspectos generales de las opciones de tratamiento

Nota: Algunas citas en el texto de esta sección vienen seguidas de un nivel de prueba. El Consejo de Redacción del PDQ usa un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a juzgar la solidez de las pruebas relacionadas con los resultados observados en una estrategia terapéutica. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre los Niveles de prueba.)

El tratamiento exitoso de la leucemia linfoblástica aguda (LLA) consiste en controlar la médula ósea y la enfermedad sistémica as como el tratamiento (o prevención) de enfermedad en lugar primordial, particularmente el sistema nervioso central (SNC). 1 2 La piedra angular de esta estrategia es la quimioterapia de combinación administrada sistemáticamente con terapia preventiva al SNC. Profilaxis al SNC se logra con quimioterapia (intratecal o dosis elevada sistémica) y, en algunos casos, irradiación craneal.

El tratamiento se divide en tres fases: inducción de remisión, profilaxis al SNC y continuación de remisión o mantenimiento. La duración promedio del tratamiento para LLA vara entre 1 ao y medio y 3 aos en el esfuerzo de erradicar la población de células leucémicas. Los adultos más jóvenes con LLA pueden ser elegibles para participar en determinadas pruebas clnicas de LLA infantil.

Por muchos aos se ha reconocido que algunos pacientes que presentan leucemia aguda pueden tener una anormalidad citogenética que no se puede distinguir morfológicamente del cromosoma Filadelfia (Ph1). 3 El Ph1 ocurre solamente en 1% a 2% de los pacientes con LMA, pero ocurre en cerca del 20% de los adultos y en un porcentaje pequeo de nios con LLA. 4 En la mayora de los nios y en más de la mitad de los adultos con LLA de Ph1 positivo , la anormalidad molecular es diferente de la que se presenta en leucemia mielógena crónica con Ph1-positivo (LMC).

La leucemia linfoblástica aguda con Ph1-positivo tiene un pronóstico más precario que la mayora de los otros tipos de LLA, aunque muchos nios y algunos adultos con LLA con Ph1-positivo pueden tener remisiones completas después de participar en pruebas clnicas intensivas de tratamiento para LLA. Si hay un donante adecuado disponible, se deberá considerar el trasplante alogénico de médula ósea porque las remisiones son generalmente cortas con las pruebas clnicas convencionales de quimioterapia para LLA. Muchos pacientes que tienen evidencia molecular del gen de fusión bcr-abl, el cual caracteriza el Ph1, no tienen evidencia del cromosoma anormal por citogenética. Debido a que muchos pacientes tienen una protena de fusión diferente de la que se encuentra en LMC (p190 contra p210), el gen de fusión bcr-abl puede ser detectable sólo por electroforesis en gel en un campo de pulsos o por reacción en cadena de polimerasa por transcriptasa inversa (RT-PCR, siglas en inglés). Estos exámenes deberán llevarse a cabo cuando sea posible en pacientes con LLA, especialmente en aquellos con enfermedad de estirpe de células B. Otras dos anormalidades cromosómicas con pronóstico precario son: t(4;11), la cual se caracteriza por reordenamientos del gen MLL y que puede también ser reordenada a pesar de citogenética normal, y t(9;22). Además de t(9;22) y t(4;11), se ha informado que los pacientes con deleción del cromosoma 7 o trisoma 8 tienen menos probabilidades de supervivencia a 5 aos cuando se les compara con pacientes con cariotipo normal. En análisis multivariados, el cariotipo fue lo que mejor pudo vaticinar una supervivencia libre de enfermedad. 5 [Nivel de prueba: 3iiDi] La LLA L3, está asociada a una variedad de desplazamiento las cuales implican desplazamiento del protooncogén c-myc al locus del gen de inmunoglobulinas (t(2;8), t(8;12) y t(8;22)). A diferencia de la LLA bcr-abl-positiva y la LLA t(4;11) existe cierta evidencia de que la leucemia L3 puede ser curada mediante regmenes quimioterapéuticos agresivos, de ciclos rápidos tipo linfoma. 6 7 8

Cuando el PDQ designa a un tratamiento como "estándar" o "en evaluación clnica", esto no debe tomarse como base para determinar si se otorgan reembolsos.

References:

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8. Lee EJ, Petroni GR, Schiffer CA, et al.: Brief-duration high-intensity chemotherapy for patients with small noncleaved-cell lymphoma or FAB L3 acute lymphocytic leukemia: results of cancer and leukemia group B study 9251. J Clin Oncol 19 (20): 4014-22, 2001.

Leucemia linfoblástica aguda en adultos no tratada

Opciones de tratamiento estándar para terapia de inducción de remisión:

La mayora de los regmenes actuales de inducción para leucemia linfoblástica aguda (LLA) en adultos incluye prednisona, vincristina y una antraciclina. Algunos regmenes también aaden otros fármacos, tales como asparaginasa o ciclofosfamida. Los regmenes actuales de inducción con agentes mºltiples resultan en tasas de respuesta completa que van del 60% al 90%. 1 2 3

Dos subtipos de LLA en adultos requieren consideración especial. La LLA de células B [la cual expresa inmunoglobulina de superficie y anormalidades citogenéticas tales como t(8;14), t(2;8) y t(8;22)] no se cura ordinariamente con los regmenes tpicos de LLA. Los regmenes de alta intensidad y corta duración similares a los usados en el linfoma agresivo no Hodgkin han mostrado tasas elevadas de respuesta y tasas de curación (75% de remisión total; 40% de supervivencia libre de fracaso). 4 5 La LLA de células T, incluyendo el linfoma linfoblástico, de manera semejante ha mostrado tasas elevadas de curación cuando es tratada con regmenes que contienen ciclofosfamida. 3 Siempre que sea posible, tales pacientes deberán ingresar en pruebas clnicas diseadas para mejorar los resultados en estos subconjuntos. (Para mayor información sobre el linfoma de células B (linfoma de Burkitt) y linfoma de células T (linfoma linfoblástico), consultar el sumario del PDQ sobre el Linfoma no Hodgkin en adultos.

Ya que la mielosupresión es una consecuencia prevista tanto de la leucemia como de su tratamiento con quimioterapia, los pacientes deberán ser vigilados de cerca durante el tratamiento de inducción para remisión. Deberá haber instalaciones disponibles para apoyo hematológico, as como para el tratamiento de complicaciones infecciosas.

La asistencia médica durante el tratamiento de inducción de remisión deberá incluir rutinariamente transfusiones de glóbulos rojos y plaquetas cuando sean apropiadas. 6 7 Estudios aleatorios han demostrado resultados similares en pacientes que recibieron transfusiones profilácticas de plaquetas a un nivel de 10,000 por milmetro cºbico en vez de 20,000 por milmetro cºbico. 8 La incidencia de aloinmunización de plaquetas fue similar entre grupos designados al azar para recibir concentrados de plaquetas de un conjunto de donantes encogidos también al azar; concentrados de plaquetas de un conjunto filtradas, de donantes escogidos al azar; concentrados de plaquetas de un conjunto que ha sido B- irradiado con rayos ultravioletas, también de donantes escogidos al azar; o plaquetas filtradas obtenidas por aféresis de un solo donante escogido al azar. 9 La terapia emprica antimicrobiana de amplio espectro es una necesidad absoluta para pacientes febriles que son profundamente neutropénicos. 10 11 Instrucciones cuidadosas de higiene personal, cuidado dental y reconocimiento de signos precoces de infección son apropiados en todos los pacientes. Instalaciones completas de aislamiento, incluyendo aire filtrado, comida estéril, y esterilización de la flora intestinal no se indican rutinariamente, pero pueden beneficiar a los pacientes de trasplante. 12 13 Una ablación rápida de médula ósea con regeneración consecuente pronta de médula ósea disminuye la morbilidad y la mortalidad. Transfusiones de leucocitos pueden ser beneficiosas en algunos pacientes con médula aplásica e infecciones serias que no responden a antibióticos. 14 Antibióticos orales profilácticos pueden ser apropiados en pacientes con la esperada granulocitopenia prolongada y profunda (<100 por milmetro cºbico por 2 semanas), aunque son necesarios más estudios. 15 Cultivos de vigilancia en serie pueden ser ºtiles en tales pacientes para detectar la presencia o adquisición de organismos resistentes. El uso de factores mieloides de crecimiento durante la terapia de inducción de remisión parece disminuir el tiempo para la reconstitución hematopoyética. 16 17

Opciones de tratamiento de terapia de inducción a la remisión bajo evaluación clnica:

• Se están llevando a cabo pruebas clnicas, y los pacientes deberan ser considerados para esos estudios. 18

Opciones de tratamiento estándar para profilaxis del sistema nervioso central (SNC):

La institución temprana de profilaxis del SNC es crtica para lograr control de la enfermedad santuaria.

1. Irradiación craneal más metotrexato intratecal (IT).
2. Metotrexato sistémico de dosis elevada y metotrexato IT sin irradiación craneal.
3. Quimioterapia IT sola.

References:

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Leucemia linfoblástica aguda en adultos en remisión

Los enfoques actuales a la terapia de posremisión para leucemia linfoblástica aguda en adultos (LLA) son quimioterapia relativamente intensa a corto plazo seguida de terapia a largo plazo en dosis más bajas (mantenimiento), quimioterapia ablativa de médula de dosis elevada o quimiorradioterapia con rescate alogénico de células madres (alloBMT, por sus siglas en inglés), y terapia de dosis elevada con rescate autólogo de células madres (autoBMT). Varias pruebas de quimioterapia agresiva posremisión para LLA en adultos ahora confirman una tasa de supervivencia libre de enfermedad a largo plazo de aproximadamente 40%. 1 2 3 4 5 En las ºltimas dos series, se encontraron especialmente buenos pronósticos para pacientes con LLA de estirpe de células T, con tasas de supervivencia libre de enfermedad de 50% a 70% para pacientes que reciben terapia posremisión. Estas series representan una mejora significativa en las tasas de supervivencia libre de enfermedad contra estrategias quimioterapéuticas anteriores menos intensivas. En contraste, se demostraron tasas pobres de curación en pacientes con LLA positiva a cromosoma de Filadelfia (Ph1)-positivo , LLA de estirpe de células B con un fenotipo L3 (positivo con inmunoglobulina de superficie), y LLA de estirpe de células B caracterizada por t(4;11). La administración de los esquemas más nuevos de dosis intensivas pueden ser difciles y deberán efectuarse por médicos expertos en estos regmenes en centros equipados para tratar complicaciones potenciales. Los estudios en los cuales la quimioterapia de continuación o de mantenimiento fueron eliminadas, tuvieron resultados inferiores a aquellos con duraciones extendidas de tratamiento. 6 7

La alloBMT resulta en la incidencia más baja de relapso leucémico, aºn cuando se compare con trasplante de médula ósea de un gemelo idéntico (BMT singénica). Este resultado ha conducido al concepto de un efecto inmunológico de injerto contra leucemia, similar a la enfermedad de injerto contra huésped (GVHD, por sus siglas en inglés). La mejora en la supervivencia libre de enfermedad en pacientes que están siendo sometidos a alloBMT como terapia primaria posremisión está afectada, en parte, por el aumento de la morbilidad y la mortalidad de GVHD, enfermedad venooclusiva del hgado y la neumonitis intersticial. 8 Los resultados de un estudio retrospectivo mostraron un resultado similar al de quimioterapia intensiva para pacientes que recibieron alloBMT en primera remisión tanto en el Registro Internacional de Trasplante de Médula Osea como en la prueba alemana de quimioterapia (Berln-Frankfurt-Munster). 9 En una prueba francesa prospectiva, adultos menores de 40 aos con LLA en remisión recibieron alloBMT si haba disponible un donante fraterno o fueron seleccionados al azar para quimioterapia en curso o para autoBMT. No hubo ventaja con alloBMT para el grupo de pacientes con LLA de riesgo estándar. 10 Sin embargo, hubo beneficio significativo de supervivencia con alloBMT para pacientes con LLA de alto riesgo (CD10-; LLA de estirpe de células B con un recuento de leucocitos >30,000; LLA con Ph1-positivo). Esta prueba confirma la experiencia de una sola institución que sugirió la utilidad de alloBMT para la cura de LLA de alto riesgo. 11 La supervivencia a largo plazo de pacientes en el estudio aleatorio francés quienes recibieron quimioterapia y autoBMT fue idéntica. 12 El uso de alloBMT como terapia primaria posremisión está limitado tanto por la necesidad de un donante fraterno idéntico HLA compatible como por la mortalidad mayor de alloBMT en pacientes en su 5a. o 6a. década. La mortalidad de alloBMT usando un donante fraterno idéntico HLA compatible va de 20%-40%, dependiendo del estudio. El uso de donantes compatibles sin parentesco para alloBMT está actualmente bajo evaluación pero, a causa de su alta morbilidad y mortalidad relacionadas con el tratamiento, es reservado para pacientes en segunda remisión o más. Las dosis administradas de irradiación total al cuerpo, está asociada con la incidencia de GVHD crónica y aguda, y podra ser un indicador independiente que predice una supervivencia libre de leucemia. 13 [Nivel de prueba: 3iiB]

Regmenes agresivos a base de ciclofosfamida similares a los usados en linfoma agresivo no Hodgkin han mostrado una mejora en los resultados del estado prolongado libre de enfermedad para pacientes con LLA de células B (morfologa L3, inmunoglobulina positiva de superficie). 14 Retrospectivamente, al revisar tres pruebas secuenciales de grupo cooperativo de Alemania, Hoelzer y colaboradores encontraron una marcada mejora en supervivencia, de cero sobrevivientes en un estudio de 1981 que usó terapia pediátrica estándar y duró 2.5 aos, a una tasa de supervivencia de 50% en dos pruebas subsecuentes que usaron quimioterapia alternando rápidamente como para linfoma y que se terminaron en seis meses. La profilaxis agresiva del SNC sigue siendo un elemento importante del tratamiento. Este informe, que requiere ser confirmado en otras situaciones de grupo cooperativo, es alentador para pacientes con LLA L3. Los pacientes con inmunoglobulina de superficie pero con morfologa L1 o L2 no se beneficiaron con este régimen. En forma semejante, los pacientes con morfologa L3 e inmunofenotipo pero con caractersticas citogenéticas inusitadas no se curaron con este enfoque. Un recuento de leucocitos de menos de 50,000 por microlitro predijo una mejor supervivencia libre de leucemia en análisis de una variable. Debido a que la terapia óptima posremisión para pacientes con LLA aºn no está clara, se deberá considerar la participación en pruebas clnicas. (Para mayor información sobre el linfoma de células B (linfoma de Burkitt)) , consultar el sumario del PDQ sobre el tratamiento del Linfoma no Hodgkin en adultos.)

Opciones de tratamiento estándar para profilaxis del sistema nervioso central (SNC):

La institución temprana de profilaxis del SNC es crtica para lograr control de la enfermedad santuario. Algunos autores han sugerido que hay un subgrupo de pacientes con bajo riesgo de relapso del SNC para quienes la profilaxis del SNC puede no ser necesaria. Sin embargo, este concepto no ha sido probado prospectivamente. 15

1. Irradiación craneal más metotrexato intratecal (IT).
2. Metotrexato sistémico de dosis elevada y metotrexato IT sin irradiación craneal.
3. Quimioterapia IT sola.

References:

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2. Hoelzer D, Thiel E, Lffler H, et al.: Prognostic factors in a multicenter study for treatment of acute lymphoblastic leukemia in adults. Blood 71 (1): 123-31, 1988.
3. Linker CA, Levitt LJ, O'Donnell M, et al.: Treatment of adult acute lymphoblastic leukemia with intensive cyclical chemotherapy: a follow-up report. Blood 78 (11): 2814-22, 1991.
4. Zhang MJ, Hoelzer D, Horowitz MM, et al.: Long-term follow-up of adults with acute lymphoblastic leukemia in first remission treated with chemotherapy or bone marrow transplantation. The Acute Lymphoblastic Leukemia Working Committee. Ann Intern Med 123 (6): 428-31, 1995.
5. Larson RA, Dodge RK, Burns CP, et al.: A five-drug remission induction regimen with intensive consolidation for adults with acute lymphoblastic leukemia: cancer and leukemia group B study 8811. Blood 85 (8): 2025-37, 1995.
6. Cuttner J, Mick R, Budman DR, et al.: Phase III trial of brief intensive treatment of adult acute lymphocytic leukemia comparing daunorubicin and mitoxantrone: a CALGB Study. Leukemia 5 (5): 425-31, 1991.
7. Dekker AW, van't Veer MB, Sizoo W, et al.: Intensive postremission chemotherapy without maintenance therapy in adults with acute lymphoblastic leukemia. Dutch Hemato-Oncology Research Group. J Clin Oncol 15 (2): 476-82, 1997.
8. Finiewicz KJ, Larson RA: Dose-intensive therapy for adult acute lymphoblastic leukemia. Semin Oncol 26 (1): 6-20, 1999.
9. Horowitz MM, Messerer D, Hoelzer D, et al.: Chemotherapy compared with bone marrow transplantation for adults with acute lymphoblastic leukemia in first remission. Ann Intern Med 115 (1): 13-8, 1991.
10. Sebban C, Lepage E, Vernant JP, et al.: Allogeneic bone marrow transplantation in adult acute lymphoblastic leukemia in first complete remission: a comparative study. French Group of Therapy of Adult Acute Lymphoblastic Leukemia. J Clin Oncol 12 (12): 2580-7, 1994.
11. Forman SJ, O'Donnell MR, Nademanee AP, et al.: Bone marrow transplantation for patients with Philadelphia chromosome-positive acute lymphoblastic leukemia. Blood 70 (2): 587-8, 1987.
12. Fire D, Lepage E, Sebban C, et al.: Adult acute lymphoblastic leukemia: a multicentric randomized trial testing bone marrow transplantation as postremission therapy. The French Group on Therapy for Adult Acute Lymphoblastic Leukemia. J Clin Oncol 11 (10): 1990-2001, 1993.
13. Corv R, Paoli G, Barra S, et al.: Total body irradiation correlates with chronic graft versus host disease and affects prognosis of patients with acute lymphoblastic leukemia receiving an HLA identical allogeneic bone marrow transplant. Int J Radiat Oncol Biol Phys 43 (3): 497-503, 1999.
14. Hoelzer D, Ludwig WD, Thiel E, et al.: Improved outcome in adult B-cell acute lymphoblastic leukemia. Blood 87 (2): 495-508, 1996.
15. Kantarjian HM, Walters RS, Smith TL, et al.: Identification of risk groups for development of central nervous system leukemia in adults with acute lymphocytic leukemia. Blood 72 (5): 1784-9, 1988.

Leucemia linfoblástica aguda recurrente en adultos

Los pacientes que experimentan una recidiva después de quimioterapia y terapia de mantenimiento son difciles de curar por quimioterapia adicional sola. Estos pacientes deberán ser considerados para quimioterapia de reinducción seguida de trasplante alogénico de médula ósea. Los pacientes para los cuales no hay disponible un donante HLA compatible son candidatos excelentes para que ingresen en pruebas clnicas que estudian el trasplante autólogo, la inmunomodulación y agentes modernos quimioterapéuticos o biológicos. 1 2 3 4 5 6 7 Se podran considerar dosis bajas de radioterapia paliativa entre los pacientes con recurrencia sintomática ya sea dentro o afuera del sistema nervioso central. 8

References:

1. Herzig RH, Bortin MM, Barrett AJ, et al.: Bone-marrow transplantation in high-risk acute lymphoblastic leukaemia in first and second remission. Lancet 1 (8536): 786-9, 1987.
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3. Barrett AJ, Horowitz MM, Gale RP, et al.: Marrow transplantation for acute lymphoblastic leukemia: factors affecting relapse and survival. Blood 74 (2): 862-71, 1989.
4. Dinsmore R, Kirkpatrick D, Flomenberg N, et al.: Allogeneic bone marrow transplantation for patients with acute lymphoblastic leukemia. Blood 62 (2): 381-8, 1983.
5. Sallan SE, Niemeyer CM, Billett AL, et al.: Autologous bone marrow transplantation for acute lymphoblastic leukemia. J Clin Oncol 7 (11): 1594-601, 1989.
6. Paciucci PA, Keaveney C, Cuttner J, et al.: Mitoxantrone, vincristine, and prednisone in adults with relapsed or primarily refractory acute lymphocytic leukemia and terminal deoxynucleotidyl transferase positive blastic phase chronic myelocytic leukemia. Cancer Res 47 (19): 5234-7, 1987.
7. Biggs JC, Horowitz MM, Gale RP, et al.: Bone marrow transplants may cure patients with acute leukemia never achieving remission with chemotherapy. Blood 80 (4): 1090-3, 1992.
8. Gray JR, Wallner KE: Reversal of cranial nerve dysfunction with radiation therapy in adults with lymphoma and leukemia. Int J Radiat Oncol Biol Phys 19 (2): 439-44, 1990.

Modificaciones a este sumario (06/20/2003)

Los sumarios del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan en la medida en que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes hechos a este sumario a partir de la fecha arriba indicada.

Se introdujeron cambios editoriales a este sumario.

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