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NCI/PDQ^® Profesionales De Salud: Cáncer del cuello uterino: Tratamiento (PDQ®)

National Cancer Institute
Last Modified: January 3, 2013

TABLE OF CONTENTS

• Información general sobre el cáncer de cuello uterino
  • Incidencia y mortalidad
  • Factores pronósticos
  • Carcinomas invasores del cuello uterino
  • Infección por papilomavirus humano y cáncer de cuello uterino
  • Sumarios relacionados

• Clasificación celular del cáncer de cuello uterino

• Información sobre los estadios del cáncer de cuello uterino
  • Definiciones: FIGO

• Aspectos generales de las opciones de tratamiento

• Cáncer de cuello uterino en estadio 0
  • Ensayos clínicos en curso

• Cáncer de cuello uterino en estadio IA
  • Ensayos clínicos en curso

• Cáncer de cuello uterino en estadio IB
  • Ensayos clínicos en curso

• Cáncer de cuello uterino en estadio IIA
  • Ensayos clínicos en curso

• Cáncer de cuello uterino en estadio IIB
  • Ensayos clínicos en curso

• Cáncer de cuello uterino en estadio III
  • Ensayos clínicos en curso

• Cáncer de cuello uterino en estadio IVA
  • Ensayos clínicos en curso

• Cáncer de cuello uterino en estadio IVB
  • Ensayos clínicos en curso

• Cáncer de cuello uterino recidivante
  • Ensayos clínicos en curso

• Modificaciones a este sumario (01/03/2013)

• Información sobre este sumario del PDQ®
  • Propósito de este sumario
  • Revisores y actualizaciones
  • Grados de comprobación científica
  • Permisos para el uso de este sumario
  • Cláusula sobre el descargo de responsabilidad
  • Para mayor información

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Información general sobre el cáncer de cuello uterino

Back Up

Incidencia y mortalidad

Cálculo del nómero de casos nuevos y defunciones por cáncer de cuello uterino en los Estados Unidos en 2012: 1

• Nuevos casos: 12.170.
• Defunciones: 4.220.

Factores pronósticos

El pronóstico de esta enfermedad depende en gran medida de lo avanzada que se encuentre en el momento del diagnóstico. Una gran mayoría de estos casos (>90%) podrían y deberían ser detectados temprano a través de la prueba de Papanicolaou y una prueba del papilomavirus humano (PVH). 2 La tasa de mortalidad actual es mucho más alta de lo que debería, lo cual refleja que, aón en la actualidad, no se efectóan las pruebas de Papanicolaou y la prueba del PVH en aproximadamente 33% de las mujeres que cumplen los requisitos para esta prueba. Sin embargo, el estadio clínico como factor pronóstico, debe complementarse mediante varios hallazgos macroscópicos y microscópicos en las pacientes sometidos a cirugía. Estos incluyen: volumen y grado tumoral, tipo histológico, diseminación linfática e invasión vascular.

En un estudio grande sobre estadificación quirurgicopatológica de pacientes con enfermedad de estadio clínico IB notificado por el Gynecologic Oncology Group (GOG) (GOG-49), los factores que predijeron de forma más prominente las metástasis de ganglio linfático y una disminución en cuanto a la supervivencia sin enfermedad fueron el compromiso del espacio linfático capilar por el tumor, el aumento del tamaío del tumor, y el aumento de la profundidad de la invasión estromal;, esta óltima fue la más importante y reproducible. 3 4 En un estudio con 1.028 pacientes tratadas con cirugía radical, las tasas de supervivencia se correlacionaron de manera más persistente con el volumen tumoral (segón se determinó mediante una volumetría tumoral precisa) que con el estadio clínico o histológico. 5

Un análisis muy diverso de variables pronósticas en 626 pacientes con enfermedad localmente avanzada (principalmente en estadios II, III, y IV) estudiadas por el GOG, identificó algunas variables que tenían una importancia significativa para lograr intervalos sin evolución y supervivencia. 6

• Estado de los ganglios linfáticos periaórticos y pélvicos.
• Tamaío del tumor.
• Edad del paciente.
• Grado de funcionalidad.
• Enfermedad bilateral.
• Estadio clínico.

El estudio confirmó la importancia crucial de los nódulos periaórticos positivos e indicó una evaluación más a fondo de estos ganglios en los cánceres del cuello uterino localmente avanzados. El estado de los ganglios pélvicos fue importante solo si los ganglios periaórticos eran negativos. Esto también fue cierto en cuanto al tamaío tumoral.

En una serie de numerosa de pacientes de cáncer de cuello uterino tratadas con radioterapia, la incidencia de metástasis a distancia (más frecuentemente a los pulmones, la cavidad abdominal, el hígado, y el tracto gastrointestinal) aumentó en la medida que aumentaba el estadio de la enfermedad de un 3% en el estadio IA a un 75% en el estadio IVA. 7 Un análisis multivariado de factores que influyen en la incidencia de metástasis a distancia mostró que el estadio, la extensión al endometrio del tumor, y el control del tumor pélvico son indicadores significativos de diseminación distante. 7

Los estudios del GOG indicaron que los factores pronósticos varían dependiendo de si se utiliza estadificación quirórgica o clínica y con el tratamiento. La demora en finalizar la administración de radiación está relacionada con una supervivencia sin evolución precaria cuando se usa la estadificación clínica. No resulta claro si el estadio, el grado tumoral, la raza y la edad tienen validez como factores pronósticos en los estudios en los que se utiliza quimiorradiación. 8

Carcinomas invasores del cuello uterino

Hay una polémica sobre si el adenocarcinoma del cuello uterino conlleva un pronóstico más precario que los carcinomas de células escamosas del cuello uterino. 9 Hay informes contradictorios acerca del efecto del tipo de célula adenoescamosa en el desenlace. 10 11 Un informe mostró que aproximadamente el 25% de los tumores aparentemente escamosos tienen producción de mucina demostrable y se comportan de manera más dinámica que los puramente escamosos, indicando que cualquier diferenciación adenomatosa puede conferir un pronóstico negativo. 12 La disminución de la supervivencia es principalmente el resultado de un estadio de la enfermedad más avanzada y del compromiso ganglionar, más que del tipo celular como una variable independiente. Las mujeres con el virus de la inmunodeficiencia humana tienen una enfermedad más dinámica y avanzada y un pronóstico más precario. 13 Un estudio de pacientes de carcinoma escamoso invasor del cuello uterino descubrió que la expresión excesiva del oncogén C-myc estaba relacionada con un pronóstico más desfavorable. 14 El nómero de células en la fase S podría también presentar importancia pronóstica en el carcinoma temprano de cuello uterino. 15 Se determinó que el ADN tipo 18 del PVH es un factor pronóstico molecular adverso independiente. Dos estudios mostraron un pronóstico más precario cuando se lo identifica en pacientes de cáncer de cuello uterino sometidas a histerectomía radical y linfadenectomía pélvica. 16 17

Infección por papilomavirus humano y cáncer de cuello uterino

Las técnicas moleculares para la identificación del ADN del PVH son altamente sensibles y específicas. Se estima que más de 6 millones de mujeres en los Estados Unidos tienen infección del PVH, por lo cual es importante la interpretación apropiada de estos datos. Algunos estudios epidemiológicos demuestran convincentemente que el factor de mayor riesgo para la presentación de carcinomas pre-invasores o invasores del cuello uterino es la infección por el PVH, el cual sobrepasa en gran medida otros factores conocidos de riesgo, tales como paridad alta, un nómero alto de compaíeros sexuales, la primera relación sexual con coito a una edad temprana, el estado socioeconómico bajo y antecedentes de fumadora. 18 19 Algunas pacientes con infección del PVH parecen tener un incremento mínimo del riesgo de presentar tumores del cuello uterino pre-invasores e invasores, mientras otras parecen correr un riesgo significativo y son idóneas para programas intensivos de detección o intervención temprana.

No es probable que las pruebas del ADN del PVH separen las pacientes con lesiones intraepiteliales escamosas de bajo grado de las que necesitan una evaluación más exhaustiva y los que no la necesitan. Un estudio entre 642 de estas mujeres, encontró que el 83% tuvo uno o más tipos tumorígenos de PVH cuando se analizaron especímenes citológicos del cuello uterino mediante una técnica sensible (captura híbrida). 20 Los autores del estudio y del grupo editorial que le acompaía, concluyeron que el uso de la prueba del ADN del PVH en este entorno no aíade ninguna información adicional que justifique el costo. 20 21 La prueba del ADN del PVH resultó ótil en la selección de pacientes con células escamosas atípicas de importancia no determinada, para la colposcopia y se integró en las pautas actuales para las pruebas de detección. 20 22 23 Los pacientes con citología anormal de alto riesgo (clasificación Bethesda) deben ser evaluadas exhaustivamente mediante colposcopia y biopsia.

Otros estudios muestran que las pacientes con citología de riesgo bajo y con infección de PVH de riesgo alto con tipos 16, 18, y 31 tienen más probabilidades de presentar neoplasia intraepitelial del cuello uterino (NIC) o histopatología microinvasora al realizarse la biopsia. 19 24 25 26 Hay un método que mostró que la integración de los tipos 16 y 18 de PVH en el genoma, que llevan a la trascripción de mensajes celulares y virales, podría pronosticar cuales pacientes corren un mayor riesgo de displasia de grado alto y cáncer invasor. 27 Algunos estudios indican que la infección aguda con tipos de PVH 16 y 18 confirió un riesgo de 11 a 16,9 veces de presentación rápida de NIC de grado alto, 19 28 pero hay datos en conflicto que requieren una mayor evaluación antes de que se haga ninguna recomendación. No se realizó suficiente seguimiento de las pacientes con citología de riesgo bajo y tipos de PVH de riesgo bajo para cerciorarse de su riesgo. Actualmente, se están llevando a cabo estudios para determinar cómo se puede usar la tipificación del PVH para ayudar a estratificar a las mujeres en grupos de seguimiento y tratamiento. La tipificación del PVH puede ser ótil, particularmente en pacientes con citología de grado bajo o citología de anomalía confusa. Actualmente no se estableció el modo en que se debe modificar el tratamiento y el seguimiento con el tipo de PVH de riesgo bajo frente al de riesgo alto.

Sumarios relacionados

Nota: el PDQ® también pone a su disposición sumarios adicionales relacionados con el cáncer de cuello uterino tales como:

• Exámenes de detección del cáncer de cuello uterino
• Prevención del cáncer de cuello uterino
• Cánceres poco comunes de la niíez (con información sobre el cáncer de cuello uterino en la niíez)

References:

1. American Cancer Society.: Cancer Facts and Figures 2012. Atlanta, Ga: American Cancer Society, 2012. Available online [PUBMED Abstract]
2. The 1988 Bethesda System for reporting cervical/vaginal cytological diagnoses. National Cancer Institute Workshop. JAMA 262 (7): 931-4, 1989. [PUBMED Abstract]
3. Delgado G, Bundy B, Zaino R, et al.: Prospective surgical-pathological study of disease-free interval in patients with stage IB squamous cell carcinoma of the cervix: a Gynecologic Oncology Group study. Gynecol Oncol 38 (3): 352-7, 1990. [PUBMED Abstract]
4. Zaino RJ, Ward S, Delgado G, et al.: Histopathologic predictors of the behavior of surgically treated stage IB squamous cell carcinoma of the cervix. A Gynecologic Oncology Group study. Cancer 69 (7): 1750-8, 1992. [PUBMED Abstract]
5. Burghardt E, Baltzer J, Tulusan AH, et al.: Results of surgical treatment of 1028 cervical cancers studied with volumetry. Cancer 70 (3): 648-55, 1992. [PUBMED Abstract]
6. Stehman FB, Bundy BN, DiSaia PJ, et al.: Carcinoma of the cervix treated with radiation therapy. I. A multi-variate analysis of prognostic variables in the Gynecologic Oncology Group. Cancer 67 (11): 2776-85, 1991. [PUBMED Abstract]
7. Fagundes H, Perez CA, Grigsby PW, et al.: Distant metastases after irradiation alone in carcinoma of the uterine cervix. Int J Radiat Oncol Biol Phys 24 (2): 197-204, 1992. [PUBMED Abstract]
8. Monk BJ, Tian C, Rose PG, et al.: Which clinical/pathologic factors matter in the era of chemoradiation as treatment for locally advanced cervical carcinoma? Analysis of two Gynecologic Oncology Group (GOG) trials. Gynecol Oncol 105 (2): 427-33, 2007. [PUBMED Abstract]
9. Steren A, Nguyen HN, Averette HE, et al.: Radical hysterectomy for stage IB adenocarcinoma of the cervix: the University of Miami experience. Gynecol Oncol 48 (3): 355-9, 1993. [PUBMED Abstract]
10. Gallup DG, Harper RH, Stock RJ: Poor prognosis in patients with adenosquamous cell carcinoma of the cervix. Obstet Gynecol 65 (3): 416-22, 1985. [PUBMED Abstract]
11. Yazigi R, Sandstad J, Munoz AK, et al.: Adenosquamous carcinoma of the cervix: prognosis in stage IB. Obstet Gynecol 75 (6): 1012-5, 1990. [PUBMED Abstract]
12. Bethwaite P, Yeong ML, Holloway L, et al.: The prognosis of adenosquamous carcinomas of the uterine cervix. Br J Obstet Gynaecol 99 (9): 745-50, 1992. [PUBMED Abstract]
13. Maiman M, Fruchter RG, Guy L, et al.: Human immunodeficiency virus infection and invasive cervical carcinoma. Cancer 71 (2): 402-6, 1993. [PUBMED Abstract]
14. Bourhis J, Le MG, Barrois M, et al.: Prognostic value of c-myc proto-oncogene overexpression in early invasive carcinoma of the cervix. J Clin Oncol 8 (11): 1789-96, 1990. [PUBMED Abstract]
15. Strang P, Eklund G, Stendahl U, et al.: S-phase rate as a predictor of early recurrences in carcinoma of the uterine cervix. Anticancer Res 7 (4B): 807-10, 1987 Jul-Aug. [PUBMED Abstract]
16. Burger RA, Monk BJ, Kurosaki T, et al.: Human papillomavirus type 18: association with poor prognosis in early stage cervical cancer. J Natl Cancer Inst 88 (19): 1361-8, 1996. [PUBMED Abstract]
17. Lai CH, Chang CJ, Huang HJ, et al.: Role of human papillomavirus genotype in prognosis of early-stage cervical cancer undergoing primary surgery. J Clin Oncol 25 (24): 3628-34, 2007. [PUBMED Abstract]
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21. Follen M, Richards-Kortum R: Emerging technologies and cervical cancer. J Natl Cancer Inst 92 (5): 363-5, 2000. [PUBMED Abstract]
22. Wright TC Jr, Massad LS, Dunton CJ, et al.: 2006 consensus guidelines for the management of women with abnormal cervical cancer screening tests. Am J Obstet Gynecol 197 (4): 346-55, 2007. [PUBMED Abstract]
23. Wright TC Jr, Massad LS, Dunton CJ, et al.: 2006 consensus guidelines for the management of women with cervical intraepithelial neoplasia or adenocarcinoma in situ. Am J Obstet Gynecol 197 (4): 340-5, 2007. [PUBMED Abstract]
24. Tabbara S, Saleh AD, Andersen WA, et al.: The Bethesda classification for squamous intraepithelial lesions: histologic, cytologic, and viral correlates. Obstet Gynecol 79 (3): 338-46, 1992. [PUBMED Abstract]
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26. Richart RM, Wright TC Jr: Controversies in the management of low-grade cervical intraepithelial neoplasia. Cancer 71 (4 Suppl): 1413-21, 1993. [PUBMED Abstract]
27. Klaes R, Woerner SM, Ridder R, et al.: Detection of high-risk cervical intraepithelial neoplasia and cervical cancer by amplification of transcripts derived from integrated papillomavirus oncogenes. Cancer Res 59 (24): 6132-6, 1999. [PUBMED Abstract]
28. Koutsky LA, Holmes KK, Critchlow CW, et al.: A cohort study of the risk of cervical intraepithelial neoplasia grade 2 or 3 in relation to papillomavirus infection. N Engl J Med 327 (18): 1272-8, 1992. [PUBMED Abstract]

Clasificación celular del cáncer de cuello uterino

Back Up

El carcinoma de células escamosas (epidermoide) comprende aproximadamente el 90% de los cánceres del cuello uterino, mientras que el adenocarcinoma comprende aproximadamente el 10% de estos. Los carcinomas adenoescamosos y carcinomas de células pequeías son relativamente poco frecuentes. Ocasionalmente, se describieron sarcomas primarios de cuello uterino y también se notificó la existencia de linfomas malignos de cuello uterino primarios y secundarios.

Información sobre los estadios del cáncer de cuello uterino

Back Up

El carcinoma del cuello uterino tiene sus orígenes en la unión escamosa columnar ya sea en el canal endocervical o en la porción del cuello uterino. La lesión precursora es displasia o carcinoma in situ (neoplasia intraepitelial del cuello uterino [NIC]), que posteriormente puede convertirse en cáncer invasor. Este proceso puede ser muy lento. Algunos estudios longitudinales revelaron que, en pacientes de cáncer de cuello uterino in situ que no se trataron, entre el 30 y el 70% presentarán carcinoma invasor en un período de 10 a 12 aíos. Sin embargo, en alrededor de 10% de las pacientes, las lesiones pueden evolucionar de in situ a invasoras en períodos inferiores a un aío. A medida que se vuelve invasor, el tumor irrumpe a través de la membrana basal e invade el estroma del cuello uterino. La extensión del tumor en el cuello uterino puede manifestarse en óltimo término como una ulceración, un tumor exofítico o la infiltración extensa del tejido subyacente incluyendo la vejiga o el recto.

Además de la invasión local, el carcinoma del cuello uterino puede diseminarse por vía de los linfáticos regionales o del torrente sanguíneo. La diseminación tumoral generalmente es una función de la extensión e invasión de la lesión local. A pesar de que, en general, el cáncer de cuello uterino evoluciona de manera ordenada, ocasionalmente se puede presentar un tumor pequeío con metástasis distante. Por este motivo, se debe evaluar cuidadosamente a las pacientes en bósqueda de enfermedad metastásica.

La estadificación quirórgica antes del tratamiento es el método más preciso para determinar la extensión de la enfermedad. 1 Puesto que existen pocos indicios que demuestren una mejor supervivencia general con el uso de la estadificación quirórgica de rutina, la estadificación quirórgica generalmente se deberá realizar sólo como parte de una prueba clínica. La estadificación quirórgica antes del tratamiento en enfermedad voluminosa pero localmente curable puede indicarse en casos seleccionados si los estudios no quirórgicos son negativos para enfermedad metastásica. Si se detectan ganglios anormales por tomografía computarizada o linfangiografía, la aspiración con aguja fina deberá ser negativa antes de que se lleve a cabo un procedimiento quirórgico de estadificación.

Definiciones: FIGO

La Féderation Internationale de Gynécologie et d'Obstétrique (FIGO) y el American Joint Committee on Cancer (AJCC) designaron la estadificación para definir el cáncer de cuello uterino. El sistema FIGO es el que se usa con mayor frecuencia. 2 3

Cuadro 1. Carcinoma del cuello uterino^a

^aAdaptado del FIGO Committee on Gynecologic Oncology.^bTodas las lesiones macroscópicamente visibles aón con invasión superficialestán asignadas a los carcinomas en estadio IB. La invasión está limitada a una invasión estromal con una profundidad máxima de 5,00 mm y una extensión horizontal que no es >7,00 mm. La profundidad de la invasión debe ser >5,00 mm tomada desde la base del epitelio del tejido original superficial o glandular. La profundidad de la invasión siempre se debe notificar en mm, aón en aquellos casos con "invasión estromal temprana (mínima" (~1 mm).^cEn un examen rectal, no hay espacio sin cáncer entre el tumor y la pared pélvica. Se incluyen todos los casos de hidronefrosis o disfunción renal, al menos que se sepa que son el resultado de otra causa.

Estadio
I	El carcinoma esta estrictamente limitado al cuello uterino (no se debe tener en cuenta la extensión al cuerpo).
IA	Carcinoma invasor, que se puede diagnosticar sólo mediante microscopía con invasión muy profunda 5 mm y mayor extensión de 7 mm.
IA1	Invasión estromal de 3,0 mm de profundidad y extensión de 7,0 mm.
IA2	Invasión estromal de >3,0 mm y no >5,0 mm con extensión que no es >7,0 mm.
IB	Lesiones clínicamente visibles del cuello uterino o cánceres preclínicos más grandes que en el estadio IA.b
IB1	Lesión clínicamente visible de 4,0 cm en su dimensión mayor.
IB2	Lesión clínicamente visible de >4,0 cm en su dimensión mayor.
II	El carcinoma de cuello uterino invade más allá del ótero, pero no la pared pélvica ni el tercio inferior de la vagina.
IIA	Sin invasión paramétrica.
IIA1	Lesión clínicamente visible 4,0 cm en su dimensión mayor.
IIA2	Lesión clínicamente visible >4,0 cm en su dimensión mayor.
IIB	Con invasión paramétrica obvia.
III	El tumor se extiende a la pared pélvica o compromete el tercio inferior de la vagina, o causa hidronefrosis o disfunción renal.c
IIIA	El tumor compromete el tercio inferior de la vagina sin extensión hasta la pared pélvica.
IIIB	Extensión hasta la pared pélvica o hidronefrosis o disfunción renal.
IV	El carcinoma se diseminó más allá de la pelvis misma o comprometió (probado mediante biopsia) la mucosa de la vejiga o recto. Un edema de Bullar, como tal, no es suficiente para clasificar en estadio IV.
IVA	Diseminación del crecimiento hasta los órganos adyacentes.
IVB	Diseminación hasta los órganos distantes.
2
El compromiso de espacios vasculares/linfáticos no debe cambiar la asignación del estadio.

References:

1. Gold MA, Tian C, Whitney CW, et al.: Surgical versus radiographic determination of para-aortic lymph node metastases before chemoradiation for locally advanced cervical carcinoma: a Gynecologic Oncology Group Study. Cancer 112 (9): 1954-63, 2008. [PUBMED Abstract]
2. Pecorelli S: Revised FIGO staging for carcinoma of the vulva, cervix, and endometrium. Int J Gynaecol Obstet 105 (2): 103-4, 2009. [PUBMED Abstract]
3. Cervix uteri. In: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 395-402. [PUBMED Abstract]

Aspectos generales de las opciones de tratamiento

Back Up

Los tratamientos estándares para los pacientes de cáncer de cuello uterino incluyen:

• Cirugía.
• Radioterapia.
• Quimioterapia.

Cinco ensayos clínicos aleatorizados de fase III (GOG-85, RTOG-9001, GOG-120, GOG-123 y SWOG-8797) mostraron que hay una ventaja para la supervivencia general cuando se emplea una terapia con base en cisplatino administrado conjuntamente con radioterapia, 1 2 3 4 5 6 mientras que hubo un ensayo que examinó este mismo régimen y no encontró beneficio alguno. 7 La población de pacientes en este estudio de la Federation Internationale de Gynecologie et d'Obstetrique (FIGO) incluyó a mujeres en estadios IB2 a IVA de cáncer de cuello uterino tratado con radioterapia primaria y a mujeres en estadio de FIGO con enfermedad de I a IIA con un factor pronóstico precario (enfermedad metastásica en los ganglio linfáticos de la pelvis, enfermedad del parametrio o márgenes quirórgicos positivos) al momento de la cirugía primaria. A pesar de que los ensayos varían en el estadio de la enfermedad, dosis de la radiación y los horarios de cisplatinos y radiación, los ensayos mostraron de manera contundente una marcada ventaja de este enfoque de modalidad combinada. El riesgo de mortalidad por cáncer de cuello uterino disminuyó en un 30% para quedar en 50% mediante el uso conjunto de quimiorradioterapia. Sobre la base de estos resultados, se debe tomar seriamente en consideración la incorporación del uso de la quimioterapia a base de cisplatino con quimioterapia de forma concurrente en aquellas mujeres que requieren de radioterapia para el tratamiento del cáncer de cuello uterino. 1 2 3 4 5 6 7 8 9

La cirugía y la radioterapia son igualmente eficaces en la enfermedad de bajo volumen en estadio inicial. 10 Las pacientes más jóvenes pueden verse beneficiadas con la cirugía que preserva los ovarios y evita la atrofia y estenosis vaginal.

Los estudios sobre patrones de tratamiento demuestran claramente el efecto negativo en el pronóstico del volumen tumoral creciente. Por lo tanto, el tratamiento puede variar dentro de cada estadio segón lo definido actualmente por FIGO, y dependerá del volumen del tumor y del modelo de diseminación. 11

El tratamiento de pacientes de cáncer del muíón del cuello uterino es eficaz, dando resultados comparables a los que se observan en pacientes con el ótero intacto. 12

Los tratamientos bajo evaluación clínica para pacientes de cáncer de cuello uterino incluyen:

• Fármacos anticancerígenos nuevos en ensayos clínicos de fase I y fase II.

Cáncer de cuello uterino durante el embarazo:

Durante el embarazo, no se garantiza la terapia para lesiones preinvasoras del cérvix, incluyendo carcinomas in situ, aunque se recomienda la realización de una colposcopia con bastante pericia para excluir el cáncer invasor. El tratamiento de cáncer invasor del cuello uterino durante el embarazo depende del estadio del cáncer y de la edad de gestación en el momento del diagnóstico. La estrategia tradicional es recomendar terapia inmediata adecuada al estadio de la enfermedad cuando el cáncer se diagnostica antes de la madurez fetal, y retrasar la terapia solamente si el cáncer se detecta en el óltimo trimestre. 13 14 Sin embargo, otros informes indican que el retraso deliberado del tratamiento para permitir un mejor resultado fetal puede ser una opción razonable para pacientes de cáncer de cuello uterino en estadio IA y en principio de IB. 15

References:

1. Whitney CW, Sause W, Bundy BN, et al.: Randomized comparison of fluorouracil plus cisplatin versus hydroxyurea as an adjunct to radiation therapy in stage IIB-IVA carcinoma of the cervix with negative para-aortic lymph nodes: a Gynecologic Oncology Group and Southwest Oncology Group study. J Clin Oncol 17 (5): 1339-48, 1999. [PUBMED Abstract]
2. Morris M, Eifel PJ, Lu J, et al.: Pelvic radiation with concurrent chemotherapy compared with pelvic and para-aortic radiation for high-risk cervical cancer. N Engl J Med 340 (15): 1137-43, 1999. [PUBMED Abstract]
3. Rose PG, Bundy BN, Watkins EB, et al.: Concurrent cisplatin-based radiotherapy and chemotherapy for locally advanced cervical cancer. N Engl J Med 340 (15): 1144-53, 1999. [PUBMED Abstract]
4. Keys HM, Bundy BN, Stehman FB, et al.: Cisplatin, radiation, and adjuvant hysterectomy compared with radiation and adjuvant hysterectomy for bulky stage IB cervical carcinoma. N Engl J Med 340 (15): 1154-61, 1999. [PUBMED Abstract]
5. Peters WA 3rd, Liu PY, Barrett RJ 2nd, et al.: Concurrent chemotherapy and pelvic radiation therapy compared with pelvic radiation therapy alone as adjuvant therapy after radical surgery in high-risk early-stage cancer of the cervix. J Clin Oncol 18 (8): 1606-13, 2000. [PUBMED Abstract]
6. Thomas GM: Improved treatment for cervical cancer--concurrent chemotherapy and radiotherapy. N Engl J Med 340 (15): 1198-200, 1999. [PUBMED Abstract]
7. Pearcey R, Brundage M, Drouin P, et al.: Phase III trial comparing radical radiotherapy with and without cisplatin chemotherapy in patients with advanced squamous cell cancer of the cervix. J Clin Oncol 20 (4): 966-72, 2002. [PUBMED Abstract]
8. Rose PG, Bundy BN: Chemoradiation for locally advanced cervical cancer: does it help? J Clin Oncol 20 (4): 891-3, 2002. [PUBMED Abstract]
9. Chemoradiotherapy for Cervical Cancer Meta-Analysis Collaboration.: Reducing uncertainties about the effects of chemoradiotherapy for cervical cancer: a systematic review and meta-analysis of individual patient data from 18 randomized trials. J Clin Oncol 26 (35): 5802-12, 2008. [PUBMED Abstract]
10. Eifel PJ, Burke TW, Delclos L, et al.: Early stage I adenocarcinoma of the uterine cervix: treatment results in patients with tumors less than or equal to 4 cm in diameter. Gynecol Oncol 41 (3): 199-205, 1991. [PUBMED Abstract]
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12. Kovalic JJ, Grigsby PW, Perez CA, et al.: Cervical stump carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 20 (5): 933-8, 1991. [PUBMED Abstract]
13. Monk BJ, Montz FJ: Invasive cervical cancer complicating intrauterine pregnancy: treatment with radical hysterectomy. Obstet Gynecol 80 (2): 199-203, 1992. [PUBMED Abstract]
14. Hopkins MP, Morley GW: The prognosis and management of cervical cancer associated with pregnancy. Obstet Gynecol 80 (1): 9-13, 1992. [PUBMED Abstract]
15. Hunter MI, Tewari K, Monk BJ: Cervical neoplasia in pregnancy. Part 2: current treatment of invasive disease. Am J Obstet Gynecol 199 (1): 10-8, 2008. [PUBMED Abstract]

Cáncer de cuello uterino en estadio 0

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Las pautas para el manejo de la mujer con neoplasia intraepitelial intrauterina o adenocarcinoma in situ se establecieron por consenso. 1 Si se tratan adecuadamente, el control tumoral de carcinomas del cuello uterino in situ deberá estar cerca del 100%. Se requiere una biopsia dirigida con colposcopia o una biopsia en cono realizada por expertos para excluir la enfermedad invasora antes de iniciar terapia. También es necesaria la correlación entre una citología y una biopsia dirigida con colposcopia antes de comenzar la terapia local ablativa. Aun así, una enfermedad invasora no reconocida tratada con terapia ablativa inadecuada puede ser la causa más comón de fracasos. 2 El fallo en la identificación de la enfermedad, la falta de correlación entre la prueba de Papanicolaou y los resultados de la colposcopia, un adenocarcinoma in situ o la extensión de la enfermedad al canal endocervical hace que sea obligatoria una conización con láser, circular, o en frío. La selección de tratamiento también dependerá de varios factores de la paciente, incluyendo su edad, su deseo de preservar la fertilidad y su condición médica. Pero lo más importante es que se debe conocer la extensión de la enfermedad.

En casos selectos, el procedimiento de escisión electroquirórgica (LEEP), que se lleva a cabo sin necesidad de hospitalización, puede ser una alternativa aceptable a la conización en frío. Este procedimiento que se efectóa rápidamente en el consultorio requiere solamente anestesia local y evita los riesgos relacionados con la anestesia general de la conización en frío. 3 4 Sin embargo, hay polémica sobre la idoneidad del LEEP como remplazo de la conización. 5 Una prueba que compara el LEEP con la conización en frío no mostró ninguna diferencia en la posibilidad de una escisión completa de displasia. 6 Sin embargo, dos informes de casos sugieren que el uso de LEEP en pacientes de cáncer oculto invasor llevó a la inhabilidad de determinar exactamente la profundidad de la invasión cuando se cortó transversalmente un foco del cáncer. 7

Opciones de tratamiento estándar:

Los métodos para tratar lesiones ectocervicales incluyen los siguientes:

1. LEEP. 8 9
2. Terapia con rayo láser. 10
3. Conización.
4. Crioterapia. 11
5. Histerectomía abdominal o vaginal total para pacientes en edad posreproductiva.
6. Radioterapia interna para pacientes que no son médicamente operables.

Cuando el canal endocervical está afectado, se puede utilizar el tratamiento con láser o la conización en frío en pacientes selectas para preservar su ótero y evitar la radioterapia o cirugía más extensa.

La histerectomía vaginal o abdominal total es una terapia aceptada para el grupo en edad posreproductiva y se recomienda particularmente cuando el proceso neoplásico se extiende al margen interno del cono. Para pacientes médicamente inoperables, se puede usar una sola inserción intracavitaria con tándem y ovoides de 5.000 mg horas (80 Gy dosis de superficie vaginal). 12

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la bósqueda, usar el término en inglés stage 0 cervical cancer. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

References:

1. Wright TC Jr, Massad LS, Dunton CJ, et al.: 2006 consensus guidelines for the management of women with cervical intraepithelial neoplasia or adenocarcinoma in situ. Am J Obstet Gynecol 197 (4): 340-5, 2007. [PUBMED Abstract]
2. Shumsky AG, Stuart GC, Nation J: Carcinoma of the cervix following conservative management of cervical intraepithelial neoplasia. Gynecol Oncol 53 (1): 50-4, 1994. [PUBMED Abstract]
3. Wright TC Jr, Gagnon S, Richart RM, et al.: Treatment of cervical intraepithelial neoplasia using the loop electrosurgical excision procedure. Obstet Gynecol 79 (2): 173-8, 1992. [PUBMED Abstract]
4. Naumann RW, Bell MC, Alvarez RD, et al.: LLETZ is an acceptable alternative to diagnostic cold-knife conization. Gynecol Oncol 55 (2): 224-8, 1994. [PUBMED Abstract]
5. Widrich T, Kennedy AW, Myers TM, et al.: Adenocarcinoma in situ of the uterine cervix: management and outcome. Gynecol Oncol 61 (3): 304-8, 1996. [PUBMED Abstract]
6. Girardi F, Heydarfadai M, Koroschetz F, et al.: Cold-knife conization versus loop excision: histopathologic and clinical results of a randomized trial. Gynecol Oncol 55 (3 Pt 1): 368-70, 1994. [PUBMED Abstract]
7. Eddy GL, Spiegel GW, Creasman WT: Adverse effect of electrosurgical loop excision on assignment of FIGO stage in cervical cancer: report of two cases. Gynecol Oncol 55 (2): 313-7, 1994. [PUBMED Abstract]
8. Wright VC, Chapman W: Intraepithelial neoplasia of the lower female genital tract: etiology, investigation, and management. Semin Surg Oncol 8 (4): 180-90, 1992 Jul-Aug. [PUBMED Abstract]
9. Bloss JD: The use of electrosurgical techniques in the management of premalignant diseases of the vulva, vagina, and cervix: an excisional rather than an ablative approach. Am J Obstet Gynecol 169 (5): 1081-5, 1993. [PUBMED Abstract]
10. Tsukamoto N: Treatment of cervical intraepithelial neoplasia with the carbon dioxide laser. Gynecol Oncol 21 (3): 331-6, 1985. [PUBMED Abstract]
11. Benedet JL, Miller DM, Nickerson KG, et al.: The results of cryosurgical treatment of cervical intraepithelial neoplasia at one, five, and ten years. Am J Obstet Gynecol 157 (2): 268-73, 1987. [PUBMED Abstract]
12. Grigsby PW, Perez CA: Radiotherapy alone for medically inoperable carcinoma of the cervix: stage IA and carcinoma in situ. Int J Radiat Oncol Biol Phys 21 (2): 375-8, 1991. [PUBMED Abstract]

Cáncer de cuello uterino en estadio IA

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Opciones equivalentes de tratamiento:

1. Histerectomía total. 1 Si la profundidad de invasión es de menos de 3 mm probada por biopsia en cono con márgenes claros 2 y no se observa invasión del canal vascular ni del linfático, la frecuencia de complicación de ganglios linfáticos es lo suficientemente baja para que no sea necesaria la disección de ganglios linfáticos. La ooforectomía es opcional y debe posponerse para mujeres jóvenes.
2. Conización. Si la profundidad de invasión es menos de 3 mm, no se observa invasión del canal vascular ni del linfático y los márgenes del cono son negativos, la conización sola puede ser apropiada en pacientes que desean preservar su fertilidad. 1
3. Histerectomía radical modificada. Para pacientes con invasión tumoral entre 3 y 5 mm se recomienda la histerectomía radical con disección de ganglios linfáticos pélvicos, debido al riesgo conocido de hasta un 10% de metástasis de los ganglios linfáticos. 2 Sin embargo, un estudio sugiere que la tasa de complicación de los ganglios linfáticos en este grupo de pacientes podría ser mucho menor y cuestiona si la terapia conservadora podría ser adecuada en pacientes en los que se presume que no tienen enfermedad residual después de la conización. 3 También se puede considerar la histerectomía radical con disección ganglionar para pacientes en las que la profundidad de la invasión del tumor sea incierta debido a un tumor invasor en los márgenes del cono.
4. Radioterapia intracavitaria sola. Si la profundidad de invasión es menos de 3 mm y no se observa invasión del espacio capilar linfático, la frecuencia de complicación de ganglios linfáticos es lo suficientemente baja para que no se requiera radioterapia de haz externo. Se recomiendan una o dos inserciones con tándem y ovoides de 6.500 mg a 8.000 mg horas (100 Gy125 Gy dosis de superficie vaginal). 4 La radioterapia deberá reservarse para mujeres que no son idóneas para la cirugía.

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la bósqueda, usar el término en inglés stage IA cervical cancer. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

References:

1. Sevin BU, Nadji M, Averette HE, et al.: Microinvasive carcinoma of the cervix. Cancer 70 (8): 2121-8, 1992. [PUBMED Abstract]
2. Jones WB, Mercer GO, Lewis JL Jr, et al.: Early invasive carcinoma of the cervix. Gynecol Oncol 51 (1): 26-32, 1993. [PUBMED Abstract]
3. Creasman WT, Zaino RJ, Major FJ, et al.: Early invasive carcinoma of the cervix (3 to 5 mm invasion): risk factors and prognosis. A Gynecologic Oncology Group study. Am J Obstet Gynecol 178 (1 Pt 1): 62-5, 1998. [PUBMED Abstract]
4. Grigsby PW, Perez CA: Radiotherapy alone for medically inoperable carcinoma of the cervix: stage IA and carcinoma in situ. Int J Radiat Oncol Biol Phys 21 (2): 375-8, 1991. [PUBMED Abstract]

Cáncer de cuello uterino en estadio IB

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Tanto la radioterapia como la histerectomía radical y la disección bilateral de ganglios linfáticos, resultan en un porcentaje de curación de 85 a 90% en mujeres en estadios IA2 and IB1 de acuerdo con la Federation Internationale de Gynecologie et d'Obstetrique (FIGO) con enfermedad de poco volumen. La selección de uno de estos tratamientos dependerá de los factores particulares en la paciente y de la disponibilidad de expertos locales. Un estudio aleatorizado informó de tasas idénticas de supervivencia general (SG) y sin enfermedad a 5 aíos cuando se comparó la terapia de radiación con la histerectomía radical. 1 El tamaío del tumor primario es un factor importante de pronóstico y se debe evaluar con cuidado para escoger la terapia óptima. 2 Para adenocarcinomas que expanden el cérvix en más de 4 cm, el tratamiento primario deberá ser quimioterapia concomitante y radioterapia. 3

Después de la clasificación quirórgica, las pacientes a las que se les encuentra enfermedad ganglionar paraaórtica con volumen tumoral pequeío y enfermedad pélvica controlable pueden ser curadas por medio de la radioterapia pélvica y paraaórtica y quimioterapia concomitante. 4 La resección de ganglios pélvicos macroscópicamente complicados puede mejorar las tasas del control local con quimioterapia y radioterapia postoperatoria. 5 El tratamiento de pacientes con radioterapia y quimioterapia de campo extendido de los ganglios periaórticos no resecados conduce al control de la enfermedad por largo tiempo en aquellas pacientes con enfermedad ganglionar de bajo volumen (<2 cm) por debajo de L3. 6 Un estudio (RTOG-7920) reveló una ventaja de supervivencia en pacientes con tumores de más de 4 cm que recibieron radioterapia en los ganglios paraaórticos sin evidencia histológica de la enfermedad. 7 La toxicidad de la radioterapia paraaórtica es mayor que la de la radioterapia pélvica sola, pero se limitaron en su mayor parte a pacientes con cirugía abdominopélvica previa. 7 Las pacientes que se sometieron a un muestreo extraperitoneal de ganglios linfáticos tuvieron menos complicaciones intestinales que las que se sometieron a un muestreo transperitoneal de ganglios linfáticos. 6 8 9 Los pacientes con márgenes vaginales cerrados (<0,5 cm) podrían beneficiarse también de la radioterapia pélvica. 10

Cinco ensayos clínicos aleatorizados de fase III, mostraron que hay una ventaja para la SG cuando se emplea una terapia con base en cisplatino administrado conjuntamente con radioterapia, 11 12 13 14 15 16 17 mientras que un examen que evaluó este mismo régimen, no mostró beneficio alguno. 18 La población de pacientes en estos estudios de FIGO incluyó a mujeres en estadios IB2 a IVA de cáncer de cuello uterino tratado con radioterapia primaria y a mujeres en estadio de FIGO con enfermedad de I a IIA quienes al momento de la cirugía primaria, se encontró que tenían factores pronósticos precarios, que incluían los siguientes:

• Enfermedad metastásica en los ganglios linfáticos pélvicos.
• Enfermedad del parametrio.
• Márgenes quirórgicos positivos.

A pesar de que los ensayos varían en algo dependiendo del estadio de la enfermedad, dosis de la radiación y los horarios de cisplatinos y radiación, los estudios muestran de manera contundente una marcada ventaja de este enfoque de modalidad combinada. El riesgo de mortalidad por cáncer de cuello uterino disminuyó entre 30 y 50% mediante